大家好，小弟台湾医学系毕业，目前正在伦敦就读运动医学硕士
在今天的八月份结束学业后将会回台湾完成复健科住院医师训练
由于最近身边不断有朋友受伤，会被询问到要怎么复健
在板上潜水多年，也常常看到大家在讨论什么可以做什么不能做
就刚好把之前所学习到的一些观念记录下来，分享给大家
ps 文中有些图片以及reference有兴趣可能要到部落格看，请见签名档
运动伤害的范畴非常广，从一开始结构上的骨头、肌肉/肌腱/韧带、神经等地方的损伤
可能演变到神经肌肉连结的失衡（Neuromuscular system/Motor control dysfunction）
造成动作模式的改变（Maladaptation），有些时候甚至会影响到到心理层面的健康。
这些都算是运动伤害复健都是可以被探讨的范围
本文主要会着重在结构性受损的复健，也会稍微触及到Neuromuscular System的范围。
以下进入重点，主要会分为Early Stage，Mid Stage和Late Stage
运动伤害的复健通常没有一个非常详细制式化的protocol，只有一些大的概念。
最主要的原因在于个体差异的问题，每个人都是不一样的个体
一开始的Level of Sport也不一样
伤害是果而什么是因因人而异，最重要的是找出原因才能避免二度的伤害
所以究竟要花多久的时间才可以复原没有一个大概的准则
只能藉著经验告诉患者大概会花多久的时间，但是如何进阶应该要依据身体的状况来评估
有几个大概念是通则：
1.Individualization：个人化的设定，依照不同的患者拟定不同的计画
2.Early Intervention：越早开始复健越好
3.Progressive Overloading：渐进性的提升复健的难度
4.Goal-Oriented：以目标为导向，处置必须和目标有直接的关系
Early Stage
受伤的前期从受伤的当下开始，视伤害的程度而定，短则两三天，长则数周都有可能
[Key Points]
Pain：
疼痛的处理非常重要，止痛的目的是为了在适当的时机提早开始进行复健
疼痛是一个保护的机制，但是过度的疼痛会造成Peripheral和Central Sensitisation
简单来说，会产生不符比例的疼痛感或是疼痛会出现在非受伤的区域
一但这样的状况发生，可能需要更久的时间才能复原
Inflammation：
适度的发炎反应是修复必经的过程，但是过度的发炎造成组织的肿胀会延缓修复的过程
也会造成疼痛的延长进而影响到上面所说的状况。
Range of Motion：
维持关节的活动度可以避免不必要的沾黏影响活动度
并且可以帮助Tissue Remodeling的过程也可以维持本体感觉
Cardiovascular Capability：
心肺功能的维持可以持续进行，没有必要完全休息。
Motor Control：
动作模式的再建立与优化可以避免二次伤害
这个阶段强调的是适当的muscle activation或者说是firing patter
举例来说，一般在做动作的时候核心部分的肌肉应该先出力
有了Proximal Stability才会有Distal Mobility。
[Managements]
Pain/Inflammation
这个部分和急性运动伤害的处理很相似，处理原则也不断的再改变
从RICE，PRICE，POLICE到去年四月BJSM提出的PEACE LOVE的原则可以看出一些端倪
关于PEACE LOVE可以看这篇文章
这其中比较重要的概念有Relative Rest，Elevation，Compression，Loading
Avoid NSAID以及Education。
Relative Rest讲的是相对的休息，并非完完全全不动，可以和Loading看在一起
以脚踝扭伤为例，可以在无痛的范围内适度的进行活动，并不需要完全的休息
当然视严重的程度而定，如果已经骨折了就必须要固定给予骨头适当的愈合时间
因此，寻求专业人员的意见还是相当重要的
Elevation和Compression都是为了防止过度的肿胀
因为过度的肿胀会限制关节的活动度进而影响到复健的成效
具体可以实行的方法可以在睡觉时垫高患部，利用肌贴加压或是帮忙消肿
Avoid NSAID这个部分可能很多人会有疑惑，正确来说是避免不必要的NSAID使用
因为这可能会影响到患部的修复。一般来说建议在受伤的48-72 小时内尽量避免
可以透过其他的方式来止痛例如TENS（一种电疗的方式）或是一些手法上的治疗
但如果已经经过了72小时，我在跟门诊的实务上还是会使用
因为Inflammation的Signal已经传下去了，所以这时候止痛对于复健的进展是利大于弊
Education是非常重要的一环，Self Management应该摆在第一位而非只想要躺着接受治疗
因为你不可能永远在医疗环境之下，所以学习如何自我照护
以及让身体自然的修复是相当重要的概念很多人太早回到运动场上没有做好适当的复健
往往造成更严重的二度伤害。这边稍微说一下关于冰敷的议题
BJSM把ICE这个建议拿掉了，主要的原因跟NSAID有一点像
觉得可能会延缓修复的过程，单纯为了止痛的话还有其他方式可使用
我自己对于冰敷的看法是排在Elevation和Compression之后
做好前面两者基本上就可以有效地避免过度肿胀，如果疼痛还可以忍受那也不一定需要冰敷
但是如果是在一个比赛的状况下，例如明天还有可能要上场（经过专业的评估）
那可以考虑全部都用上去，目的是为了避免肿胀而非止痛，止痛真的不行赛前打一针就好
但已经肿起来的关节短时间很难回去。
Range of Motion
维持关节活动对于复原之后的活动度有很大的影响。一般来说运动伤害是单侧为主
单侧活动度异常对于运动表现或是动作模式也会有显著的影响
脚踝活动度下降只好用膝盖或是髋关节代偿
一样要看受伤的状况而定，如果是骨折那绝大多数的状况要先固定
如果只是一般的软组织伤害那可以以疼痛为指引在无痛的范围内进行活动
可以先从被动的关节活动开始进展到主动的关节活动
一天一天的慢慢增加角度直到正常或是两侧没有差异为止
这边要特别注意如果有经过手术，那还是以开刀医师的医嘱为准
因为每位医师的术式都可能不太一样，以Rotator Cuff Tear来说有些人缝得紧有些人松
对于固定或是避免活动的时间自然也不一样
一般而言在这个阶段，Range of Motion大概只会做到Sagittal或至多到Coronal Plane
基本上不太会到Transverse Plane而动作也是以Close Kinetic Chain（CKC）为主
CKC可以理解为固定远端进行活动，例如深蹲
而Open Kinetic Chain（OKC）就是远端是自由的像是Leg extension。
Cardiovascular Capability
这部分应该是最好理解的部分，也可以简单说成以前人家说的手痛练脚，脚痛练手
以肩膀受伤为例，你可以使用脚踏车或是飞轮来维持心肺功能，避免体能的丧失
有氧运动也可以增加周边血流量加速复原的过程
一样以疼痛为指引，不要造成患部多余的负担
Motor Control
这部分重视的是Quality以及Activation而非Absolute Strength
应该要求的是动作的品质与整体发力的顺序
很多伤害可能来自于核心的不稳定或是肌肉发力的顺序不对所导致
针对这方面进行复健可以避免掉错误的动作模式建立
在这个阶段肌肉的收缩应该以等长收缩为主，而非向心收缩或是离心收缩
可以利用COMPEX来辅助
以Adductor Longus Strain为例，平躺于地面稳定核心
在双膝中间放一颗弹力球或是瑜伽砖向内进行等长收缩，一样是以疼痛为指引
在无痛的状态下慢慢的加重训练的量。
核心运动的话尽量也是采用Static/Non-Functioning Position
例如棒式或是死虫等，慢慢在进展到Dynamic/Functioning Position
这个阶段主要focus在Mobility以及Motor Control。
[Progress to Next Stage]
什么时候可以进展到下一个阶段其实没有一个很明确的定论
基本上这个分辨很主观但是大致上就是看上面所述的一些Key Points你满不满意
举例来说是不是还有疼痛？ROM是否正常？动作模式是否正常？
关于到底要采用Pain-free或是Pain-threshold（VAS < 4/10）当作指标
可以看Reference里面的参考资料（4）。以Hamstring Injury而言
在这两个不同的Protocol之下对于Return to Play的时间是没有影响的
所以要采取哪个方案目前还没有定论。但一般来说还是以pain-free为主
Mid Stage
进展到中期就可以开始慢慢回复一些肌肉的耐力训练
以及尝试加入一些Sport-specific的动作
如果上一个阶段还有一些不太满意的地方也可以继续做加强
[Key Points]
Pain
这个阶段理论上应该不太有疼痛才对，但是如果产生疼痛
那处理方式基本上和上一个阶段雷同，并且需要考虑是否降阶
通常如果VAS > 2-3（0分无感，10分痛不欲生）就应该退回到上一个阶段
Strength：
肌耐力算是这个阶段的重点，要慢慢开始恢复患部的肌力，以High Rep/Low Set为主
Sport-specific：
可以开始导入一些以运动为主的训练，例如慢跑或是轻松地投掷等等
Cardiovascular Capability：
关于心肺的耐力应该继续加强，并且可以改用更贴近运动专项的方式训练
[Managements]
Strength Development
如同上面所提及的这个阶段重点在于肌肉耐力的训练
强化受伤处的肌肉并且为下一个阶段做准备
训练以高次数低组数为主，大概12-15 reps / 3-5 sets
一样可以由CKC开始慢慢进展到OKC
这个阶段可以开始向心收缩的训练并且适度进展到离心收缩
而动作的Direction也可以慢慢进展到Transverse Plane
简单来说就是上一个阶段的进阶版
但是重点在于Hypertrophy与Endurance而非Maximal Strength Development。
Sport-Specific
开始导入接近运动模式的复健方式可以让神经肌肉的连结快速恢复
以短跑选手来说可以开始进行跑步，甚至是些微的加速或是减速
以羽球选手或是棒球选手来说可以进行投掷的动作
视选手的复原程度甚至可以导入一些Landing Skill来看看是否有Valgus Collapse等问题产生
Sport-specific一方面可以检视整个动作模式是否有问题
二方面可以让选手快速适应并且更快回到场上，对于复健的过程也不会感到无聊。
Core Muscle Strength
核心肌群的训练可以从上个阶段的Static/Non-functioning进展到Dynamic/Functioning
Dynamic和Static很好区分就是看核心部分有没有动作
Functioning和Non-functioning则是看哪一个姿势是Functional Position
以绝大多数的运动而言站着的姿势或是Weight Bearing的状态是Functional Position
但少部份的运动像是赛车或是划船可能坐着的姿势就是Functional Position
在这个阶段强调的是Work Capacity而非绝对的力量。
Proprioception
关于本体感觉的复健其实是很容易被忽略却也是相当重要的一个环节
这个部分是情况也可以在Early Stage就开始进行
其实保持关节的活动度对于本体感觉的维持也有很大的帮助
脚踝扭伤的人常常会出现单脚站不稳的状况，有些时候不是因为肌肉没有力气
而是因为身体不知道踝关节的角度已经处于濒临翻船的状态
Fibularis Longus与Brevis没有及时跳出来导致Inversion Injury
复健的方式一样是渐进性的，可以先从单脚站立30s到站在软垫上再进展到Bosu Ball
有些时候甚至是可以增加一点外力来增加难度。
[Progress to Next Stage]
和上一个阶段一样，基本上只要你满意了就可以往下一个阶段进行
但要往最后一个阶段之前在Full ROM没有疼痛通常是一个必要的Criteria
而且基本上整个Motor Control和Strength应该要达到一定的水平
另外一个很重要的一点是运动员自己的心态，要和他们沟通适度的建立信心。
Late Stage
[Key Points]
Maximal Strength and Power：
这个阶段就开始进入最大肌力与爆发力的训练了，以高强度低组数为主
Sport-Specific：
上一个阶段已经导入了一些运动专项，在这个阶段就是更近一步地贴近现实的运动
Return to Play：
决定什么时候让选手重返赛场，通常选手要能够承受一般的训练才行
[Managements]
Maximal Strength and Power
绝大多数的运动往往需要强大的肌力与爆发力来做支撑
这个阶段基本上就很接近一般人了，可以视为是一个Transition Period
训练最大肌力来说可以利用5x5的菜单，基本上的原则大概是3-6 reps / 3-5 sets左右
而爆发力的运动就包括一些Clean and Jerk或是Snatch等等
一般来说会抓大概85% 1RM以上大概做个 2-3 reps / 2-4 sets 差不多。
Sports-specific
跟上个阶段一样，只是这个阶段的强度会越来越强
也会慢慢开始导入敏捷（Agility）以及增强式训练（Plyometric Training）
主要就是以运动的特殊性为主，所以像是改变方向的冲刺，弹跳等等都是这个时期的重点
如果觉得状况不错也可以提早回到正规训练看看选手是否有办法承受。
Return to Play
这个步骤是前面所有努力的目标，也就是回到赛场上
什么时候回到场上是需要一个团队共同作决定的。
如果是你个人，那包括你的医师、物理治疗师、教练如果有的话以及你自己
如果是一位职业运动员那可能有更多的角色例如营养师、心理医师、肌力与体能教练等等
在一些特殊的运动伤害例如脑震荡，有一些很完整的RTP系统可以参考
但就绝大多数的状况而言还是Case by case。
总结
上面说了这么多其实也只是一个大概的原则，运动伤害是一个非常复杂的状况
每一个伤害的背后都有他的故事，每一个不同的个体面对的都是不同的问题
运动伤害从来就不是一个人可以处理的，需要一个完整的团队来进行评估
每一个团队的成员都有属于自己的角色与专业
尊重各自的专业并且妥善的沟通是非常重要的
运动伤害的本质和一般疾病不一样，运动伤害的发生往往是在进行运动的过程中
而有些运动本身是把身体的能力运用到更高的水平
想像一下一般人是80分，得到癌症变成50分
民众对于医疗端的期待可能是把患者从50分拉回70分就好
然而对于会受到运动伤害的人来说，有些人本来就是85分，受伤之后变成70分
而他的期待是要回到85分甚至是往90以上迈进
从这样的角度看来，我认为运动伤害的处理，难度不亚于治疗癌症
这也是为什么现阶段很多人抱怨去找医生没有用
很大的原因在于医学教育从以前开始就是治疗疾病，我们善于把人从不及格拉回到正常
但是并没有教我们如何把正常人变成超人
台湾的医疗环境非常的幸福，我们有很高的可近性，也有不错的医疗水平
虽然现在在运动伤害防护这一块可能还没有办法到很多人心里所想的那个模式
但也请大家给医疗端多一些时间。这个领域是一个不同的领域，不是治疗生病的人
有一点像是要进行优化或是升级的感觉。只要有需求存在的地方，一定就会有供给
慢慢的会有越来越多的医师了解到有些人就是他Ｘ的想深蹲到150kg或是更多
你必须要解决他的疼痛，同时也希望相关的从业人员可以一起共同的努力
为有需要的人服务
Dr. M 我们下次见
Reference（请见部落格）