原始标题 台铁货车脱钩溜逸 肇因资讯不明、人员未守规定
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发表日期 2022/1/27 14:31
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（中央社记者汪淑芬台北27日电）109年6月10日，台铁一辆货车遭撞后与其他车辆
脱钩并在轨道上溜逸逾4公里，幸无伤亡，国家运输安全调查委员会昨天发布调查
报告，事故原因为资讯不明，工作人员未遵守规定。
109年6月10日，台铁第7207次货物列车在新左营站调车时，发生守车（挂在货物列
车尾部、供运转车长及随车人员乘坐的工作车）与其他车辆脱钩并在轨道上往南边
溜逸约4公里多才停下来，虽无人员受伤，也无设备受损，运安会仍列为重大运输
事故进行调查。
根据运安会调查报告，第7202次货物列车事故当天由左营机务分段出库，预计前往
新左营站客车停留线联挂编组后，前往终点彰化站。
第7202次货物列车的火车头R28柴电机车上午11时11分，先前往左营机务分段W1股
道加挂E209电力机车，预计将电力机车回送至嘉义站，上午11时21分自左营机务分
段W1股出发，计划前往新左营站客车停留线S4股道，与敞车一辆、守车一辆实施联
挂，新左营站当时指派的调车司事（类似技术助理）于待联挂车辆旁等候。
R28柴电机车上午11时25分，却以时速21公里速度，与待联挂的车辆发生撞击，导
致停留的守车与敞车脱钩，且造成守车沿东正线往高雄方向溜逸，途经左营站、内
惟站后，溜逸的守车于内惟站与美术馆站间停下，溜逸距离逾4公里。
根据运安会发布的调查报告，事故原因主要有3项，首先是事故列车司机员执勤前
取得的乘务员工作报单并未完整载明联挂车辆讯息，调车人员于列车推进运转行驶
阶段，未即时告知司机员须联挂车辆的资讯，且未提供连续且明确的引导，肇致事
故发生。
其次，事故列车司机员主观意识认定该轨道上没有停留车辆，因此未有停车的准备
；第三是机车助理也未察觉无调车人员引导而提醒司机员，造成列车未能在停留车
辆前即时停车，造成冲撞。溜逸的守车在联挂前已先实施松轫（松开煞车），于事
故列车冲撞后发生脱钩溜逸事故。
运安会在调查报告中也列举多项“与风险有关的调查发现”，包括：新左营站有相
较一般车站调车时，站方不必开立调车指示证交付乘务员的例外规定，若未在乘务
员工作报单先注记加挂资讯，易造成司机员不知联挂任务的调车风险；左营机务分
段调车员提醒司机员有停留车在调车路线上，而司机员回复要去左营站内接人，双
方未进行呼唤应答及覆诵确认。
另，左营机务分段调车员未将列车带至左营机务分段及新左营站交界处，也未等待
新左营站调车司事抵达并完成交接即先行离开，未完成引导功能。
事故列车进入新左营站停留线时，在新左营站调车司事未引导状况下，司机员未停
车确认即自行以推进运转方式进入新左营站S4股道客车停留线内，不符合台铁相关
规定。
同时，新左营站调车司事在列车进入客车停留线时，未至交界处将准调号志显示内
容及客车停留线S4股道的敞车及守车需联挂的资讯告知司机员，且在列车接近停留
车辆前才以行调无线电话通知联挂剩余距离，不符合台铁相关规定。
运安会说，调车通联过程中，司机员及调车人员大多都是以台语进行资讯传递，且
有部分设备专有名词使用俚语称呼；双方通联内容均未进行覆诵确认，以致S4股道
有停留车辆的讯息，无法正确传递给司机员，且有相互矛盾情形，而新左营站调车
司事在联挂前，就先将敞车及守车阻轮器移除后并将手轫机实施松轫，不符合联挂
前停留车辆须保持制轫相关规定，执行调车的人员经由师徒制学习，并不了解规范。
运安会指出，新左营站调车司事于车辆溜逸后未依规定通报值班站长，造成未能于
第一时间掌握溜逸车辆所经路线，无法有效转知综合调度所调度员，可能延误紧急
处置时机。
运安会向台铁提出4项建议，一是强化乘务员工作报单机制，着重任务前之工作项
目及顺序；其次，明订横跨两单位管辖调车任务交接的标准作业程序，特别着重于
联挂任务资讯的传达、亲至现场执行指导任务、两责任区间交接、联挂前车辆制轫
、司机员依调车人员引导运转及事故应变通报等。
第三是加强员工教育训练及安全管理机制，尽速订定调车交接程序的训练规范、手
册及程序，作为训练、考核及执行的依据，落实调车人员与司机员按标准作业程序
执行任务；第四是明订行车调度无线电话使用管理须知的考核制度，落实人员通讯
覆诵确认等。（编辑：管中维）1110127
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