发现除了一篇记者会当日新闻外没人再讨论，
一般铁道关心者没看过航空事故调查的话，可能对调查流程不熟，
那我们就来看看吧。
※警告: 阅读事实资料报告内容可能引发不适。
0402台铁第408次车清水隧道重大铁道事故
https://www.ttsb.gov.tw/1243/22450/29476/post
初步报告 https://bit.ly/2VpkyJ0
事实资料报告 https://bit.ly/3yYiYLQ
科普:
事故调查流程:
https://i.imgur.com/6Xlc9Ou.jpg
出报告流程:
1.初步报告(初报)
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事实收集
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2.事实资料报告
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分析 <- 目前在此
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3.事故调查报告
报告内容很多，基本上是对调查有帮助的大大小小事实都会列入，
以下截取一些个人认为重点，
若觉得有其他值得注意的点也欢迎讨论。
1.1 事故经过
事故地点曾发生落石，台铁曾派员监视，
并有明隧道工程建置，
预定于民国109 年6 月18 日完工，展延至民国110 年4 月26 日。
当日工地主任开货车载运废轮胎预定前往工地置放，
出发前电瓶电量低无法发动，请机电商至工厂接电后发动。
0850:00 时大货车由台9 线旁转进工地；
0852:21 时大货车于明隧道上方平台旁停车；
0852:47 时工地主任将一石头移至大货车左前轮，
之后由明隧道上方步行至隧道内巡视工地，
工地主任称未将大货车熄火；
0856:21 时移工开始卸载大货车上废轮胎；
0909:06 时一绑钢筋工人骑摩托车沿施工便道往明隧道方向移动，
连同此位，事故当时共有4 名工人在明隧道内（西正线轨道旁）
进行绑钢筋作业；
0911:41 时工地主任沿施工便道步行回明隧道上方平台，
在移工卸载完废轮胎后，工地主任于
0912:24 时驾驶大货车于施工便道转弯处左转，向斜坡下方行驶；
0912:44 时大货车停止于货柜屋前方之斜坡处，
工地主任自称放离合器太快造成车辆熄火，
曾2 次尝试再发动大货车，因电瓶没电未能成功；
0912:51 时工地主任指示移工下车：“把石头去搬 垫一下”，
行车纪录器记录车辆晃动，并有疑似手煞车声；
0913:06 时工地主任询问移工：“轮胎会不会下去啊
○○ 你看一下那个前面轮胎会不会下去”，影像显示车辆再度晃动；
0913:06 时移工至大货车左后方；依访谈纪录，移工随后至大货车后轮摆放石头。
约0913 时，台铁第204 次车沿东正线正常通过事故地点。
工地主任表示下车后见移工在大货车后轮摆放的石头太小，要求换大石头；
0913:30 时影像显示车辆再度晃动，工地主任：“那个那个放掉 石头”；
0913:41 时移工：“压上面了”；移工称后轮已经压在小石头上了；
0913:48 时影像显示大货车沿施工便道数次顿挫且下滑，
工地主任称曾尝试踩放煞车；
0914:22 时大货车开始出现一声气压压力过低之警示声响，移工于车外：
“要开怪手（挖掘机） 要拉出来了”，工地主任称曾示意移工
移动挖掘机准备拉动大货车，想要挪移大货车让挖掘机电瓶接上
大货车右侧电瓶，再尝试发动大货车；
0914:29 时影像显示车辆再度晃动；
0914:33 时工地主任：“看一下”，出现6 秒气压压力过低之警示声响；
0914:38 时工地主任表示：“没有风了”，工地主任称此时他将手煞车
及气压辅助驻煞车拉起，并将排档放置于空档位，通常拉手煞车后
气压低的警示声响就会停止，工地主任称下车前看到气压指针
已到3 公斤；
0915:18 时工地主任下车并走到大货车左侧立柱旁模拟拉绳的动作，
工地主任称下车前钥匙未拔起并位于电门位置；
0915:41 时移工往工区入口挖掘机停放位置移动；
0920:34 时开始驾驶挖掘机往大货车方向行进；
0924:37 时挖掘机停止于施工便道转弯处。
0925:34 时工地主任使用一条长200 公分、宽10 公分、厚度0.2 公分
附有双头索眼，最大工作负载3,000 公斤之黄色聚酯纤维吊带，
先綑绑于大货车左侧立柱上，后将吊带另一端扣于挖掘机之挖斗上；
0926:13 时工地主任登上驾驶座开始操作挖掘机，将大货车往施工便道方向拉动；
0926:27 时大货车第一次被拉动；
0926:56 时第二次被拉动；
0927:05 时大货车行车视野辅助系统影像画面中止。依工地主任及移工访谈纪录，
将大货车往路中央拖动过程，吊带自挖掘机挖斗上脱离，
大货车沿施工便道滑动而轮胎呈滚动状态，大货车右后轮首先陷入边坡后，
翻滚坠落边坡于东正线里程K51+450.1 轨道中央，
距和仁隧道南口252.1 公尺，如图1.1-3 所示。
事故列车于第二次临时停车后恢复运转，
沿途经过礁溪、宜兰、罗东、永乐、东澳及和仁等站，
0926:58 时通过和仁站，比表订时间延迟6 分28秒。
依列车行车影像、ATP、TCMS 及乘客访谈纪录，
0928:27 时车头驶出和仁隧道南口时，ATP 纪录显示车速为126 公里/小时；
0928:32 时列车行车影像纪录器显示，移工于东正线轨道旁限高门型架处
向列车挥手，如图1.1-4。
台铁局称3 月底即撤除该工地原指派监视落石人员。
因TCMS 系有异常事件才记录所有参数，
0928:33 时TCMS 纪录，列车煞车段位已经被放置在紧急位（Emergency Brake），
另ATP 纪录，车速由126 公里/小时开始降速，显示司机员在
0928:33 时之前已操作紧急紧轫煞车，另乘客于列车撞击前曾听见“长鸣笛声”；
ATP 纪录，
0928:34 时事故列车速度123 公里/小时，撞及轨道上之大货车后，
向左侧倾斜；ATP 纪录，
0928:35 时事故列车车速为117 公里/小时，第8 车车头撞及清水隧道
北口左侧墙壁，驾驶室至车厢左侧部份遭切削，前端车门及部分车厢蒙皮
掉落于清水隧道北口外，列车进入隧道内130 公尺后停止。
ATP 最后一笔纪录为
0928:36 时，车速纪录为105 公里/小时。
1.2 列车损害情形
八车严重损毁，左侧约一半遭隧道口切削
五至八车转向架严重损毁，一至四车转向架部分损毁
所有车轮脱轨
1.5.4 大货车及挖掘机驾驶
曾持职业大货车驾照，因逾期未体检注销换发普通大货车驾照，
具驾驶事故大货车资格。
未持有重机械（挖掘机）操作职类技术士证。
1.7.4 异物入侵侦测及相关实例
高铁
有异物入侵、边坡侦测，ATC道旁设备会设定速限0 并发送给列车
桃捷
有边坡滑动侦测，会发送至号志系统使列车停在邻近区间，
邻近区间内启动紧急煞车
1.8.2 挖掘机资料
挂勾深 9 CM 宽 4 CM 如照片 (开放式、无闭锁
编织吊带负重 3000 KG，穿套方式时承受力 0.8 倍
1.8.3 大货车煞车系统资料
主要煞车系统 一套
辅助煞车: 气压煞车、手煞车、排气煞车，加装气压辅助驻煞车
气压辅助驻煞车气压低于 5kg/mm2, 电门开启且手煞车未拉时，
低压警示蜂鸣器及警示灯会作动。
1.10.2 列车记录器
第八车 ATP 记忆卡撞烂，TCMS撞烂。行车资料记录以第一车为准
一车、八车影像记录器记忆卡、SSD均完好。
1.10.3 大货车记录器
大货车有行车视野辅助器及行车记录器, 记忆卡均寻获。
1.12.3 伤势程度及分布
死亡集中在八车前半座位、六七八车站票，及六七车之间站票
(六、七车撞击后连结器脱离，最终距离约一个车身长)
1.13 Survival factor
八车左侧被山洞口削去，驾驶台仪表板于9/11号座位位置发现
(约半个车身位置)
七车一名具紧急救护资格乘客协助与新北消防局联络及检伤
八车一名医疗背景乘客协助伤口处理，并提供资讯予七车↑
(其他略)
1.14 测试与研究
1.14.1 大货车煞车测试
约踩踏10次煞车后气压低压警示灯亮
1.14.2 太鲁阁同型车测试
出隧道 1.179 秒后瞳孔恢复进隧道前状况
1.18.1 工地主任访谈
第一次访谈 (谎话连篇，略)
第二次访谈
专案管理一个月只来一次，被稽扣点要求一个月来两次
工程原始设计有许多问题，照原设计施工很多地方不可行。
监造常常找不到人。
台铁人员示意，连续假期不算工期，如果要施工就来，自己要注意一点
吊带未断裂，而是由挖掘机上挂勾脱落
1.18.5 混凝土预拌车
两次弯道处打滑，曾向东新营造、台铁反应转弯处危险，但皆无作为
1.18.22 货车接电人员
发现工地主任尝试接电但方式错误。
接电完成后发现电瓶蓄电效能不佳，估计只有50%,建议更换。
正常时发动引擎约30分钟可充饱，但效能不佳时
可能发动几次后就耗尽电力无法再发动。
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套句事故调查的说法，基本上所有起司上满满都是洞...