台铁调查三民出轨案 学者提醒：若只为究责处分 事故终会再发生
（21：05更新）10月24日下午，台铁431次普悠玛在花莲三民站发生5节车厢出轨，尽管台
铁行保会已着手调查，台铁也初判是因道岔枕木腐烂上浮，导致轨距加宽，造成出轨，详
细原因会继续调查。
鉴于近日立法院讨论行政院成立运输安全委员会，纳入除了航空，还有轨道、海事及公路
事故独立调查，台铁又发生此事故。因此，记者专访开南大学空运管理系副教授卢衍良，
他曾任行政院飞航安全调查委员会飞安组工程师，参与过多起飞安事故调查。
卢衍良首先强调，调查工作不能仅为了究责与处分，倘若无法从中学得教训，作后续相当
程度改善，不幸事故终会再度发生。他也指出，任何一起事故的发生，并非仅有一项因素
，往往都是一系列因素串连起来所导致。
也因此，卢衍良说，枕木检修不到位虽然可以称为是本次事故中存在的一项事实，但若以
此做为本事故结论，对于如何避免类似事件再次发生毫无助益可言。
他说，以我国飞航事故调查的作法来对比，事故发生后的前期作业为事实资料的蒐集，除
了现场的各种资料绘测或采样外，还必须包含其他各种作业记录，甚至是必要的实验测试
等。
卢衍良解释，事实资料阶段，并不会有分析的因子存在，一切的资料都必须是最原始、最
单纯的原汁原味呈现，也因此，绝不能仅因为看到一个事证存在，就把全部肇事的来龙去
脉都归咎于此。
他说，为了让事实资料可以更全面更周延也更客观公正，蒐集阶段除了调查单位的人员以
外，也必须包含相关的外部单位以及操作运行单位（包含受调查单位）等。在事实资料成
为正式报告之前，必须先进行事实认定，各单位参与人员均认可后，才可以成为事实资料
报告。
卢衍良指出，完成事实资料报告阶段后，调查单位开始进行独立分析作业，其分析探讨的
范围必须为事实资料报告已有提及之项目，不可于分析阶段迳行加入任何之前不存在于事
实资料中之内容，任何欲补充的事实资料均必须再透过各有关单位进行事实资料认定后才
能成为事实资料。
他表示，此时其他参与单位均不可干预后续的分析，应由调查单位根据事实资料作交叉比
对与分析讨论。
卢衍良解释，调查单位于分析讨论完成后，方能根据分析内容提出具体结论与改善建议。
改善建议的提出必须有所本，倘若结论项目中未曾提及，则不应该无端出现改善建议。同
理，结论的提出也应有既有分析讨论内容作根据，不能凭空创造。
他说，通常事故调查的结论会区分成主要肇因、次要肇因与其他发现。主要肇因即为造成
事故的最主要因素，而次要肇因则是本次事件中的伴随因素，其他发现主要是与事故本身
无直接关联，但对于其他安全改善可能有具体帮助者。
卢衍良提到，受调查单位对于分析、结论或改善建议有不同意见时，可以提出申覆，调查
单位可根据所提资料研判是否接受变更修改报告内容文字。然而，为尊重受调查单位提出
异议之权利，即使调查单位最终不接受该申覆，仍应将被调查单位所提资料以附录方式，
并陈于报告内。
(中时)
http://www.chinatimes.com/realtimenews/20171026005223-260405