→ HunsKing: A大你误会大家的意思了吧，没人赞赏复兴很好，是与远航 11/05 18:22
→ HunsKing: 比较下才说复兴好，远航的维修妥善吗?我想大家心知肚明11/05 18:23
→ HunsKing: 复兴那时的空难不是机械故障，一则是塔台指挥出问题重11/05 18:24
→ HunsKing: 飞失败，一个是机组人员误关发动机，这些都有调查报告11/05 18:25
→ HunsKing: 凭的，远航如果不好好改善，难保不会发生问题11/05 18:25
你这段话让我怀疑 你真的有看报告吗
GE222 可控飞行撞地 Controlled Flight Into Terrain
报告中的结论是这样写的
壹、调查发现
调查报告依据调查期间所蒐集之事实资料以及综合分析，总结以下三类之调查发现：“与
可能肇因有关之调查发现”、“与风险有关之调查发现”及“其他调查发现”。
与可能肇因有关之调查发现
此类调查发现系属已经显示或几乎可以确定为与本次事故发生有关之重要因素。其中包括
：不安全作为、不安全状况或造成本次事故之安全缺失等。
与风险有关之调查发现
此类调查发现系涉及飞航安全之风险因素，包括未直接导致本次事故发生之不安全作为、
不安全条件及组织与整体性之安全缺失等，以及虽与本次事故无直接关连但对促进飞安有
益之事项。
其他调查发现
此类调查发现系属具有促进飞航安全、解决争议或澄清疑虑之作用者。其中部分调查发现
为大众所关切，且见于国际调查报告之标准格式中，以作为资料分享、安全警示、教育及
改善飞航安全之用。
白话一点就是第一个是直接导致事故发生
第二个是间接导致事故
第三个是两个都不是
报告是这样说的
一、与可能肇因有关之调查发现
(一) 飞航操作
1. 事故航机于马公机场进场时，飞航组员未遵照已颁布之20跑道非精确仪器进场程序，亦
即有关最低下降高度（MDA）之要求。正驾驶员（操控驾驶员）于仪器天气情况（IMC）下
，未获得所需之目视参考，操控该机下降低于330呎之最低下降高度。
2. 事故航机通过误失进场点（MAPt）前后，高度维持约168至192呎之间。两位驾驶员花费
约13秒时间试图目视寻找跑道环境，而未依已颁布之程序于通过误失进场点或在此之前，
执行误失进场程序。
3. 事故航机下降低于最低下降高度（MDA）后，因驾驶员操作及天气状况之因素，向左偏
离进场航道并增加下降率。飞航组员于进场最后阶段对该机之位置丧失状况警觉，未及时
察觉并改正该机危险之飞行路径，以避免撞击地障。
4. 事故航机最后进场阶段，雷雨情形加剧，最大雨量达每分钟1.8毫米，跑道视程（RVR）
随之下降至500公尺。此一能见度之降低，对于飞航组员于进场阶段为了辨识跑道环境而获
得所需目视参考之可能性，具有显著影响。
5. 飞航组员之协调、沟通以及对威胁与疏失之管理皆有不当，危及该航班之飞航安全。
副驾驶员对于正驾驶员将航机下降至低于最低下降高度（MDA）之操作，未表示异议或提
出质疑，反而配合正驾驶员进行低于最低下降高度之进场。此外，副驾驶员未察觉该机偏
离已颁布之仪器进场航道，或意识到偏离程序的操作可能增加可控飞行撞地（CFIT）事故
之风险。iv
6. 飞航组员于该机高度72呎、飞越误失进场点0.5浬时，始决定重飞，致无法避免飞机撞
击地障。
7. 重飞决定下达后2秒，该机于飞航组员操控下撞击马公机场20跑道头东北方850公尺处之
树丛，航机受损后撞毁于附近民宅区。强烈撞击力道及随后引发之火势，导致组员与大多
数乘客罹难。
8. 飞航纪录器资料显示，事故航班中，飞航组员之操作屡屡违反标准作业程序（SOPs）。
飞航组员屡屡不遵守标准作业程序之行为形成一种操作文化，对高风险之操作司空见惯，
并习以为常。
9. 飞航组员未遵守标准作业程序（SOPs）之作法，致该机丧失与障碍物应有之隔离，亦
使进场程序所设想之安全考量及风险管控失去效用，提高可控飞行撞地（CFIT）之风险。
(二) 天气
10. 事故当时马公机场受麦德姆台风外围雨带影响，天气状况为大雷雨，能见度及风向风
速有显著之变化。
二、与风险有关之调查发现
(一) 飞航操作
1. 正驾驶员未依标准作业程序（SOPs）执行下降与进场提示，副驾驶员亦未
对省略提示作出质疑，致飞航组员错失对进场落地相关之操作风险进行评估与管
控之机会。
2. 正驾驶员可能对自身飞行技术过度自信，导致其决定持续进场至低于最低下降高度
（MDA），而未考量此一决定涉及安全风险。
3. 疲劳分析结果显示，事故当时，正驾驶员可能受事故前单日须飞航多航段，及每月高
飞行时间、高值勤时间所累积之疲劳影响，导致工作表现下降。
4. 事故发生后，根据调查团队于复兴驾驶舱线上观察，以及与航务处人员之访谈内容，
显示复兴 ATR 机队常容忍飞航组员不遵守标准作业程序。
5. 事故发生后，调查团队于复兴模拟机训练中发现，飞航组员有未遵守标准作业
程序（SOPs）之情形，但教师驾驶员并未指正。复兴对于飞航组员不遵守标准作业
程序之行为，呈现容忍及习以为常的现象，显示该公司的考验及训练系统本身欠
缺效能，而航务管理部门也未能对之作出适切的监督。
6. 根据飞安会过去对复兴 ATR 飞航事故调查报告、驾驶舱线上观察、模拟机训练观察、
内/外部查核报告，以及包括航务主管在内之航务人员访谈皆显示，复兴 ATR 机队飞航组
员未遵守标准作业程序（SOPs）之情形非仅见于事故航班，而是一再发生。
不遵守标准作业程序之行为系属持续存在之系统性问题，并已形成复兴 ATR机队不良之
安全文化。
(二) 航空公司安全管理
7. 复兴之风险管理程序及评估不当、安全会议成效不彰、安全风险指标不精准也不正确
、管理高层安全承诺令人质疑、安全宣导不充分、飞航操作品质保证（FOQA）系统未臻健
全、航务与安管部门之资源与能力不足等因素，致使复兴之安全管理系统未能发挥应有之
功能。
8. 复兴未能针对航务运作之重大改变，有效评估与降低相关之安全风险，例如 ATR 机队
扩张、飞航组员人力短缺、飞行时数及起降次数增加造成飞航组员因疲劳而生之潜在风险
。
9. 过去飞安会于复兴 ATR 飞航事故之调查报告中，已指出 ATR 机队飞航组员未遵守标
准作业程序（SOPs）之调查发现。然而，复兴并未落实相关之飞安改善建议。
10. 复兴之自我督察机制多以抽样检查方式执行，而非系统性之督察或系统性之自我评估
，故自我督察未能确实指出并处理以下安全缺失，包括飞航组员不遵守标准作业程序之行
为、驾驶员考验及训练缺乏标准化作业，以及 ATR 机队之高飞行次数。
在之前发生之事故及查核作业中业已指出该等缺失，且航务管理高层亦认为该等缺失确实
为须处理之问题。
11. 复兴年度督察计画未针对前次督察发现之安全问题、监理机关查核发现，或事故调查
之飞安改善建议，评估其实施计画或改善措施 是 否 有 效 执 行 。
复 兴 之 自 我 督 察 计 画 不 符 合 民 航 通 告AC-120-002A 之指引。
12. 复兴尚未订定安全管理系统（SMS）建置计画，使其未能有组织、有系统、完整及有
效地发展其安全管理系统，不利于复兴建立健全且具应变能力之安全管理能量与功能。
13. 民航局安全管理系统评估小组已指出复兴在安全管理系统上之诸多缺失，但复兴未能
呼应民航局之要求予以改善，以致错失在各项运作上提升飞安保证水准之机会。
14. 复兴未建置以数据为评估基础之疲劳风险管理系统（FRMS)，或其他替代措施，管理机
队扩充及其他运作因素所导致飞航组员疲劳而衍生之操作安全风险。
15. GE222 事故前，航务部门未设置 ATR 标准驾驶员，以督导标准作业程序
（SOPs）之落实、处理飞航操作品质保证（FOQA）系统所发现之标准作业程序遵
守相关事件，以及执行标准作业程序检查（SOA）。
16. 复兴安管室受限于资源与能力，未能有效达成其被赋予之安全管理职责。
17. 复兴安管室未指派人员参加飞行安全落实小组（FSAG），使得该公司错失能够更有效
地识别、分析及降低飞航作业安全风险之机会。
18. 复兴之安全管理系统过度仰赖内部非主动且非定期之报告体系，以致未能对安全风险
产生充分之警觉性。复兴也未善加运用外部安全资讯资源，因而限缩了安全管理系统识别
及评估安全风险之能量。
19. 复兴之飞航操作品质保证（FOQA）系统参数设定与分析能力，仍不足以快速地识别出
于进场过程中，或可能于其他飞航阶段，发生不遵守标准作业程序（SOPs）之安全事件。
飞航操作品质保证系统对于该等事件之分析能力与有效性不足，导致若干飞航操作过程中
之安全问题无法被辨识或被改正。复兴亦未进一步调查经由飞航操作品质保证系统趋势分
析所识别出之飞航组员绩效表现与安全水准下降之问题。显然飞航操作品质保证系统未被
有效地应用在具有主动性之作业安全风险评估。
(三) 民航局监理作业
20. 民航局对复兴之监理未能辨识及/或督导改正若干重要之航务安全缺失，诸如飞航组
员未遵守操作程序、未达标准化之训练作业，以及不符要求之安全管理作业。
21. 民航局未强制要求复兴订定及维护安全管理系统（SMS）建置计画，使得监理机关错
失评估与确保该公司有能力建置健全安全管理系统之机会。
22. 过去飞安会调查报告已指出复兴飞航组员未遵守标准作业程序（SOPs），以及驾驶员
训练与考验之缺失，然而民航局未监控复兴是否落实飞安会所提出的飞安改善建议，导致
未能确保复兴已采行适当措施，以降低风险。
23. 民航局提供检查员之指引，不足以帮助渠等有效及持续评估业者管理系统之关键项目
，包括组织架构及人力资源、主要管理人员之适职性、组织变动，以及风险管理程序。
24. 民航局未制定系统化之作业程序，以认定航空公司之风险值。
(四) 飞航服务与空军
25. 马公机场之机场例行天气报告及机场特别天气报告中，跑道视程（RVR）之测报，不符
合“空军气象观测手册”之要求。
26. 天气报告与自动气象观测系统（AWOS）两者关于跑道视程（RVR）值并不一致，导致管
制员对于自动气象观测系统之跑道视程资料之可靠性感到疑惑。
27. 最后进场期间，管制员未将 20 跑道之跑道视程（RVR）由 1,600公尺降至 800 公尺，
再降低约为 500 公尺之资讯提供予事故飞航组员。该等资讯可能会影响组员是否继续进场
之决定。
三、其他调查发现
1. 飞航组员相关飞航证照与资格，符合民航局及复兴之要求。无证据显示，飞航组员因既
有之健康因素，对事故当时之表现发生不利影响。
2. 事故航机之适航与维修符合现行民航法规。航空器系统、结构及发动机并无不正常之状
况，以致影响航空器之正常运作。
3. 所有可得之证据，包含测试与模拟，均显示机上增强型近地警告系统（EGPWS）之功能
正常。
4. 若航机配备使用制造厂最新一代增强型近地警告系统（EGPWS），在遭遇与事故航班类
似之情况时，应可提供驾驶员更进一步之警告。惟事故机型须经核可改装，方能安装使用最
新一代增强型近地警告系统。
5. 依民航局规范，马公机场应装设一套长420公尺之简式进场灯光系统，以协助驾驶员辨
识20跑道环境。民航局表示已装设白色闪光跑道头识别灯系统，以替代简式进场灯光系统。
6. 以飞航操作的角度来看，事故时马公机场20跑道VOR之误失进场点（MAPt）位置并非最
佳设计。在相同障碍物间隔高度下，若误失进场点设计位置向跑道头方向接近，可增加驾
驶员以目视辨识到跑道之可能性。
7. 事故航机驾驶员于空中等待时，在接获02跑道平均风速低于落地之尾风限制后
，请求02跑道仪器降落系统（ILS）进场。当空军基地高勤官仍在考量反跑道落地申请时，
天气报告显示能见度已提升至1,600公尺，符合20跑道进场之落地标准，驾驶员即
更改请求，选择使用20跑道。
8. 马公军民合用机场之军、民人员，在事故时对于天气资讯交换及使用跑道之协调效率可
再加强。
9. ATR飞航资料纪录器（FDR）解读文件包含不明确之资讯，影响本事故调查之效率。
塔台最多就是
27. 最后进场期间，管制员未将 20 跑道之跑道视程（RVR）由 1,600公尺降至 800 公尺，
再降低约为 500 公尺之资讯提供予事故飞航组员。该等资讯可能会影响组员是否继续进场
之决定。
有点问题
但绝对不是所谓的塔台指挥失误直接导致GE222坠毁
而是GE222机组人员不遵守SOP 在IFR程序下未获得目视参考点的状况下
违规将航机下降至低于最低下降高度330ft
最后叫重飞时高度可是72ft 已过了误失进场点0.5浬
学飞时 IFR敢这样飞 我保证你下去之后会死得很惨