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报导者 The Reporter
独家追踪
“超速”的太鲁阁事故调查报告：缩短调查时间、模拟验证不确实，连运安会调
查官也不安
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运安会主委杨宏智5月10日报告太鲁阁号事故最终调查结果内容。（摄影／陈晓
威）
政经．产业
2022/5/10
文字／严文廷 摄影／陈晓威 核稿／杨惠君；责任编辑／张诗芸.
国家运输安全调查委员会（简称运安会）今（5月10日）公布太鲁阁号事故最终
调查报告，经历13个月调查，提出影响安全的因素47项与16项具体改善建议，并
于今天上午10时将多达15万字的最终调查报告全文上网。
这起发生在去年（2021）4月2日的台铁史上最惨重事故，一共造成49人死亡、
213人受伤。然而，不仅运安会主事者为赶在事故周年完成报告，缩短了三分之
一的调查时间，包括模拟列车出轨、工地沥青混凝土铺面、原厂车厢撞击缓冲区
设计等，均未完整调查就仓促下结论撰写报告。《报导者》独家掌握运安会内部
资料，并由资深运安会调查官及专家针对调查程序及报告内容，进行分析，指出
此次调查2大争议与3大疏漏。
去年（2021）清明连假第一天，载有494名乘客与4名台铁人员的408次太鲁阁号
列车，在清水隧道北口前撞击坠落轨道的工程货车，导致列车8节车厢全部出轨，
最前面的第8节与第7节车厢严重毁损，总共49人罹难，是台铁60年来最严重的死
伤事故。
今天，运安会公布408次太鲁阁事故的最终调查报告，运安会主委杨宏智在记者
会一开始就对这起台铁史上最惨重的事故默哀一分钟，并制作5分钟的“事故动
态模拟影像”详述从列车发车到撞击过程中所有的调查发现。杨宏智表示，运安
会的职责就是彻底调查事故原因，并提出能防范于未然的建议，这次提出16项改
善建议都会由行政院列管，没有具体改善是不会解除。超速、太鲁阁事故、调查
报告、调查时间、模拟验证、运安会、调查官
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2021年4月2日，太鲁阁号事故发生后，现场彻夜搜救。（摄影／陈晓威）
太鲁阁事故最终调查报告，提16项改善建议
运安会公布的太鲁阁事故最终调查报告中，清楚点出事故发生的47项因素，包括
工程货车熄火后使用挖土机拉动、事发前一天工程货车停驶时驾驶就没有确实关
闭导致电瓶耗损没电、台铁临轨工程教育训练不确实、未考量西正线施工针对东
正线设置慢行标志等，并针对台铁局提出9项改善建议、交通部1项、铁道局1项、
内政部营建署1项与公共工程委员会3项，合计16项改善建议。
连假擅自进入工地，台铁竟无施工通报机制
最终调查报告中指出，这次事故主要是因为连假期间工地主任李义祥擅自进入工
地。运安会主任调查官林沛达表示，工地主任与移工载运废轮胎在停工期间进入
工地，要将轮胎放置在工地作为明隧道上方的缓冲层，经查“无门禁管制人员且
门锁故障”、“无监造巡查”、“无每日施工通报机制”，每一个环节都没管制
让工地主任可以任意在停工期间进出，也造成后来车辆熄火并试图用挖土机救援，
导致货车翻落轨道。
调查报告认为，工程会在工程标案管理系统中并未具备勾稽工地主任是否身兼多
职，以及工程标案借牌投标陋习等问题上并未做好防弊。
工地安全训练几乎未落实
根据运安会的调查，施工人员对于临轨工程安全训练不足，竟然会在西正线未断
电的状态下，进行明隧道的绑钢筋工程，并非常靠近高压电线，经过调查，台铁
并未实际进行安全训练，而是委由厂商主管代理进行3小时课程，过程中也完全
没有教材，显示台铁与监造的督导及查核都不足。
此外，因为货车坠落轨道，导致时速123公里的太鲁阁号撞击出轨，调查发现，
现场施工人员都未携带行车调度无线电，因此无法及时通报台铁应变人员，往上
追查台铁并未明文规范行车调度无线电、紧急告示牌、通报流程与紧急电话，显
示交通部、台铁局及专案管理厂商对于轨道运转的危害识别不足。
运安会呼吁落实铁路监理制度
从普悠玛事故到太鲁阁事故，运安会铁道组召集委员李纲坦言，台铁的监理真的
需要落实，目前铁道局已经开始招募检查员，就像是飞安的检查员制度，实际到
现场发现问题要求营运单位改善，只是从普悠玛到现在仍没有具体落实，这真的
是最令人担忧状况。
杨宏智强调，铁道局已经招募检查员，但人力不如预期，运安会也协助训练，希
望不只是提出改善建议，而是真正能让台湾的轨道安全更进一步，太鲁阁事故最
终调查报告出炉后，给予的16项改善建议将在90天内要求各单位提出改善计画，
运安会会从严审查，没有具体落实是不会同意解除。
然而，经过《报导者》访查，此次太鲁阁号事故最终调查报告仍避重就轻，花了
许多篇幅陈述上述工安及“工程标案与借牌”问题，针对事故本身的调查与实测、
应提出预防再发生的系统除错呈现与建议，反遭淡化。
另外，赶在事故周年提交报告、缩短调查时间，更引起非议。
调查争议1：半年就结束调查，事故分析只花2个月
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5月10日运安会发布最终调查报告后，运安会调查官在现场回答媒体的问题。（摄影／陈晓威）
2018年10月21日发生普悠玛事故后，《报导者》在〈2通短信示警，关键53分钟
危机处理待调查〉一文中，就有多位专家呼吁要将行政院飞航安全调查委员会
（简称飞安会）提升至国家运输安全调查委员会，将铁路、公路与海运纳入运输
事故调查范围，以独立机关超然的立场追出事故发生原因并建议改善，避免相同
憾事再次发生。
由飞安会改制成立的运安会，2019年4月立法院三读通过后，同年8月正式改制，
成为国内调查航空、海运、铁路、公路运输安全事件的最高主管机关，位阶相当
于中央三级的独立机关。
《运输事故调查法》第五条，明确赋予运安会调查的任务与目标：
“运安会对于重大运输事故之调查，旨在避免运输事故之再发生，不以处分
或追究责任为目的。”
此次太鲁阁事故发生当天，运安会在就抵达现场进行蒐证，经过4个月的搜集证
据、调查与重建，于8月23日公布408次太鲁阁事故的事实资料报告，并开始进行
事故分析。
《报导者》取得运安会内部“事故调查分级与时程规划一览表”，内容载明：
“铁道组的正线冲撞事故、正线出轨事故，造成列车车载人员死亡或死伤5
人以上，属于第一级，规定的调查时程为18个月。”
因此，扣除事实资料搜集的4个月，还有14个月可以分析资料、探究事故原因与
撰写调查报告。但杨宏智在去年10月在立法院进行业务报告时，承诺“太鲁阁事
故明年（2022）4月底会完成最终调查报告”，内部调查程序就立即做出调整，
事故分析至去年11月止，随即进入最终调查报告撰写阶段，放弃包括列车出轨、
工地铺面等耗时的模拟工作。
《报导者》取得运安会内部资料显示，这次太鲁阁事故调查，发生事故到停止调
查仅有6个月时间，剩下半年时间是报告撰写、相关单位意见回复与陈述。最重
要的事故分析部分，更仅花2个月时间。运安会在这次太鲁阁事故专案编组中有
30位调查官及研究员，据了解，针对此次宛如“超速”的调查，深感不安，士气
十分低落。
调查争议2：主委承诺限期，犯独立调查机构大忌
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在最终调查报告开始前，运安会主委杨宏智（左）与运安会执行长张文环讨论报
告内容。（摄影／陈晓威）
调查报告今年2月定稿，3月4日进入委员会初审，并将改善建议送给交通部、台
铁局、铁道局等相关单位，给予30天审阅草案并回复意见；不过，实际上根本未
达30天，4月1日运安会就召开复审会议，再给予相关单位15天的审阅并陈述意见。
要不是行政院公共工程委员会（简称工程会）对于调查报告针对工程标案与借牌
等问题非常有意见，要求修饰报告文字，才拖延至5月10日公布报告，否则将如
杨弘智在立法院的承诺，4月底就会公布调查报告。
去年底退休的运安会调查官李宝康，在过去的飞安会时代就是资深的调查官，曾
经参与过华航澎湖空难的调查工作，近几年的重大航空事故中几乎无役不与，他
受访时毫不讳言，对现任运安会主委杨宏智“限期调查”的作法不以为然。
“身为独立机关的首长，不应该自我设下调查时间，此举将让调查官无法放
手追查真相，如果因为赶时间未发掘潜在问题，可能还会再发生下一次事故，而
这是安全调查机构最不该犯的错。”
运安会改制后，首要工作就是调查普悠玛事故。根据当时运安会给立法院的事故
调查期限，铁道组分两级，第一级14个月、第二级12个月（注）。而普悠玛事故
的调查工作从飞安会时就启动，直到2020年10月19日才完成最终调查报告，距离
事故发生正好满两年。
正因为普悠玛事故调查时间比原本预期长，因此运安会事后检讨将铁道组第一级
从14个月延长至18个月，便是期望调查官能多花心力找出铁道事故原因，尽力避
免重大伤亡再次发生。
报告疏漏1：未模拟列车出轨即下定论
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不具名调查官指出，调查报告并未针对列车出轨进行动力学模拟，仅针对隧道的
“撞击痕迹”就断定是列车左偏出轨，可能有所疏漏。此为台铁408次太鲁阁号
列车行车纪录画面。（画面提供／运安会）
此外，专家检视翻开太鲁阁事故的最终调查报告也指出，许多调查作法不符惯例。
太鲁阁事故中，车头的第8节车厢与坠落轨道的工程货车以时速123公里碰撞后，
列车出轨左倾，由于碰撞的地点距离清水隧道北口仅40公尺，导致列车以时速
117公里撞击隧道左侧墙壁，造成第8节车厢车头被削掉三分之二，进入隧道130
公尺后才完全停下来，造成前两节车厢的乘客高达27人死亡。
但是，调查报告并未针对列车出轨进行动力学模拟，仅针对隧道的“撞击痕迹”
就断定是列车左偏，而进行分析国内铁路隧道的宽度与隧道建筑规范探讨后，便
依据国际铁路联盟以及美国联邦铁路管理局的规范，建议隧道前设置“导引墙或
结构护栏”，以避免列车出轨、偏移角度后以正面撞击墙面造成严重伤害。
熟悉铁道事故调查的专家对《报导者》表示，这样的作法并不符合调查惯例，以
普悠玛事故为例，就算调查过程中已经清楚知道超速出轨的事实，仍以Simpack
动力学模拟以实际车速下进行模拟，并在最终调查报告中完整呈现模拟的参数，
但是这次受限于时间压力，并未进行这项模拟作业。
李宝康认为，没有模拟列车出轨后的姿态，就以国际或美国的规范提出建议是很
危险的作法，这样缺乏科学验证，可能会有盲点。此外，“如果每个隧道口的工
程规范都要改，可能花数十亿元就为了防止列车出轨撞击隧道口，到底值不值得
这么做？可能都还是未知数。”
前高铁独立董事濮大威也分析，美国与欧陆的火车都是车头很重，撞击物体时会
因物理原理将东西弹开，而不至于严重出轨，但日系的车头比较轻，撞击后容易
出轨，两种概念没有好或坏，但不能混为一谈。言下之意，用美国规范来分析日
立生产的太鲁阁号，需要更多科学证据，只是这疑点在时间压力下被放弃。
报告疏漏2：工地道路铺面防滑研究未确实
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408事故动态模拟影像中关于工程货车滑落坡道的片段截图。（画面提供／运安会）
太鲁阁事故中的工程货车，是从工地便道边坡滑落。运安会调查的事实资料中显
示，工地细部设计图中清楚载明工区内道路要铺设AC路面（Asphalt Concrete
沥青混凝土铺面），但实际上只有水泥混凝土铺面。调查报告中委托台北科技大
学车辆工程系进行工程货车滑落模拟，结果显示当挖土机试图拉动卡住的货车时，
若吊带脱离挂勾，工程货车向下滑动，轮胎与铺面之间的摩擦力无法阻止工程货
车向下滑动。
但也有运安会内部人士透露，此模拟只做一半，只有模拟水泥混凝土铺面，并未
模拟AC铺面。换言之，如果工地按照设计图使用AC路面，到底能不能阻止憾事，
依旧没有答案，当然也不知道目前工地建议使用AC路面是否有更改的必要。所以，
当下一次如果是AC路面上发生类似状况，无法得知能不能避免意外。
而太鲁阁事故在法院审理过程中，公共工程委员会工程技术鉴定委员会的鉴定书
中说明“AC铺面可以减少车辆卡陷或滑动，并增加与轮胎之间的摩擦力，然有无
铺设AC与系争大货车坠落时影响其坠落之速度、时间、坠落位置似无太多关连。”
该运安会人士表示，工地管理是这次调查的重点，理当针对每一个工地环节仔细
进行科学验证，“但当内部调查官希望做这样的验证时，却被长官以太过耗时为
由否决，报告简单带过，只把改善建议指向工程会制度不够周全，以及监造商、
专案管理与台铁局疏于监督与管理。”
负责专案管理的中棪工程对于运安会调查报告则回复，此便道是2000年施作北回
线所留下，已经使用20余年工程车与水泥车来回上百次，并无滑落的风险。显示
中棪工程对于运安会没有拿出科学实证就断定的做法，也不以为然。
报告疏漏3：站票与死伤关联性，未与原厂设计确认
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2021年太鲁阁事故搜救工作告一段落后，台铁工程人员将事故车厢吊离轨道。
（摄影／陈晓威）
太鲁阁事故共计造成49人死亡，除了司机员与助理司机员外，其余都是乘客。根
据调查报告指出，罹难者集中在第8车、第7车合计27人，此外，由于第6车与第7
车连接处断裂分离，有10人在这区域内罹难，调查发现可以确知的站票有14人罹
难，显示在车厢之间的站票罹难者比例偏高。
报告引用2008年欧盟制定的车体结构适撞性设计规范EN15227，来认定交通部颁
布的列车车辆相关技术标准规范未有像欧盟的适撞性规范，提供给营运机构（例
如台铁局）采购车辆及监理机关（例如铁道局）来核准营运。报告建议台铁局，
车厢之间是撞击缓冲区，应重新评估限制站票区域、设置警告标示与加强车长管
控。
但根据运安会内部人士透露，此举是便宜行事的做法，因为事故车辆并非欧洲规
格，是日本日立制作所制造，而这次的调查竟忽略取得原厂设计文件。此外，
EN15227的设计碰撞情境：与公路车辆前端碰撞是“最高营运速度减50公里”，
台铁局最高营运速度是130公里，减50公里为时速80公里，但这次撞击速度是123
公里，以此类比根本就有问题。
调查过程也没有充分搜集各国资讯，该人士举例，英国就会在所谓的车厢之间或
车头位置配置自行车放置区，或是餐饮配品放置空间，避免旅客集中在此，仅以
欧盟标准来下定论是完全不足的。
李宝康分析，过去在飞安事故中，生还机率是其中一项重要的调查重点，从生还
者所处的位置来分析整个运具的结构，因此这次太鲁阁事故去分析罹难者与生还
者所处的位置是有道理的，“只是不懂的是，过去这样的分析都会寻求原厂文件，
针对结构来科学验证；但这次却没有，只单纯引用欧盟标准，这样的做法太草
率。”
运安会成立3年，独立调查不能只流于形式
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罹难者家属秦小姐出席记者会，代表“太鲁阁眼泪”家属发言表达意见。（摄影
／陈晓威）
3年前，从飞安会纳入铁路、公路与水路而改制的运安会，是希望借由飞安事故
调查指出问题，让航空公司、飞机制造商与相关政府部门做出改善，确实提升飞
安环境的成功经验，能延伸到其他运输工具。
但这次太鲁阁事故的调查，却失去独立精神和准则。急着赶在周年要完成调查报
告，已让许多专家觉得不可思议，调查报告又失去运安会“旨在避免运输事故之
再发生，不以处分或追究责任为目的”，花了极多篇幅直陈工程会应该防止工程
厂商“借牌”，督导落实厂商停权等“责任”，致报告草稿遭工程会严正关切，
后续建议事项用词也做出修改，改以“加强宣导”取代“杜绝”等字眼。在最重
要的“避免运输事故之再发生”，反而相关科学验证及建议均有不足。
前交通部长贺陈旦认为，运安会独立于其他部会，独立调查的立意良好，但过去
飞安会主要是奉行《国际民用航空公约》以及依据公约成立的国际民航组织
（ICAO），所以安全调查都有准则可以依循，但铁路、公路与水路比较地区性，
没有国际统一标准，因此调查过程会在地化，难免会遇到各种阻碍，尤其是各部
会的压力。他认为，“运安会未来势必得要和法人研究单位、学校研究机构密切
合作，采取更科学的验证找到问题核心，以强而有力的证据服人，否则这样类似
的状况未来只会愈来愈多。”
运安会回应：报告全文上网，随时接受各界指教
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运安会铁道组召集委员李纲语重心长地表示，台铁监理责任必须要被落实，才能
彻底找出台铁安全问题。（摄影／陈晓威）
针对太鲁阁事故仅花13个月就完成最终调查报告，多项模拟在时间压力下并没有
做，缺少科学验证，杨宏智今天回应表示，日本福知山事故耗时2年、德国ICE事
故也超过2年才完成报告，这次受到社会殷切期待，因此按照既有步调，投入最
大资源，引入外部咨询委员，在加班赶工下完成最终调查报告，期待这份报告是
深度与广度都达到标准。他说，日本运输安全委员会（JTSB）都来索取报告，相
信是可以禁得起检验。
杨宏智强调，最终调查报告全文已经上网，表示运安会对社会负责，欢迎各界检
视报告内容，如有不足之处随时接受指教，这是身为独立机关必须做到的资讯公
开。
至于这次事故未做Simpack模拟，运安会铁道组召集委员李纲表示，是针对每个
案子不同需求来模拟，这次碰撞很明确，因此在这次的调查中确实没有做铁路动
态模拟。工地铺面的部分，运安会专门委员叶名山说明，水泥铺面理论上的摩擦
力就会大于沥青铺面，但这次工地的铺面有太多粉尘，已经没有原始铺面的效果，
加上过程中工地更改铺面材质并未落实记载，因此这次主要在点出改变设计却没
有通报与监理。
最后在探讨生还机率时，并没有寻求原厂日立的设计数据，杨宏智坦言，过去飞
安会确实都会找波音或空中巴士，但这次受到疫情影响，向日立取得原始设计不
是问题，但耗时几个月时间有没有效益？这是必须要考虑的地方，因此在这次调
查中并未这样做。
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既然知道取得原厂数据不是问题，那为什么不好好做，还在那边说花几个月是否有意义？没有取得原厂的设计数据，就无法确认列车的设计是否在防撞性能有缺失

独立机关又屈服在民意机关下，如果这样，运安会干脆改隶在立法院下面就好反正都是提供资料让政党吵架用的

运安会本就该符合民意

不知道有主委自己背书缩短调查期间这件事。觉得这样真的不行

火车也能超速，台铁司机真的不会开车，果然有没有罢工都没差

推这篇然后楼上，太鲁阁没有超速喔~

Oz大大的自己在说什么吗？顺应民意？报导者这篇真的很无言，调查时间还不能太快？那毛利小五郎跟柯南的推理都不是正确的？又是那种左胶思考证据答案都很明显的时候，很多地方不需要过多的佐证这种撞击程度还需要什么原厂数据才能知道是不是有影响出轨啊？难到有某车设计撞到轨道上卡车可以不出轨，所以这次出轨原厂就有责任？就像普悠玛原厂有设计问题所以开到140原厂有责任？如果这样卖车给台湾要加价不是没有道理

还是甭理某人比较好

这报导有点让我搞不懂想表达什么，单纯要讲调查有瑕疵？我看完觉得这种夹杂评论的报导，把规定、调查结果、推论都混在一起了。结果看起来就是外界批评、家属困惑、内部不安。

运输安全委员会成立目的并不是在追究人员的责任，而是预防下次事故再次发生，因此努力的分析各层面，找出改善方案，本来就是他们的存在目的，不是吗？如果大家同意这一点，为什么探讨列车的防撞性能是否符合设计标准不重要？而且如果能取得原厂数据和相关设计规范比对，能够确认台铁目前正在交车的新车是否可以改善相关的安全性能，这对预防同样事故再次发生具有重要意义因为机车头与电联车的重量本来就不同，如果这次是推拉式自强号撞到东西的话，或许整个结果完全就不同了，台铁目前购车的趋势是以动力分散的电联车为主

调查者这篇我觉得不行....

检查员心得分享一下，这种职务如果受训不扎实或是根本没工地经验，很容易就会被现场工班诓，一般职务教育现在都难以为继要师傅徒弟，这种检查员再教出来的徒弟大多常识都没几个，形状跟依法行政还有长官脾气一模一样。

408事件很简单 很单纯 调查快很正常吧?

运安会怎么会是在民意之下，他就是要独立提供报告，然后部门公司要去改善防范再一次的意外 这才是他的宗旨说408事件简单的一定没去看这400页的报告，里面充斥着国家的问题 制度的问题 台铁的问题 标案的问题 根本就不简单这些问题没有完全改善前，现在任何一班列车都有可能再次复制这次的意外 这就是调查报告的重要性 提供建议并且确实改善

政府不愿意正视问题的根本，再厉害再科学的调查，也只是对牛弹琴，所以省略了些验证也不在乎，不是吗？台湾的交通有够可悲，没有高官的家属受害没人重视…

问题简单就是简单，出事原因就是这么单纯，一直说制度什么随便，但这到底跟原厂设计有什么相关？要不要干脆检讨驾驶技术有没有相关？不用检讨就不用？制度面更可笑？都已经发包PCM！发包细设！发包施工！要有问题应该是采购法啦！另外，不知道ti 有没有听过日本铁道调查专业人员的报告过，一定会强调只是找出事故原因，没有要究责没有要找犯罪！

总觉得官员把记忆卡找到 里面有影片 就有结论了