普悠玛事故 政院下周一公布调查报告
发生于10月21日的台铁普悠玛翻覆事故，明天满1个月。立法院预定11月27日邀请行政院
长赖清德率相关部会首长列席专案报告。行政院“1021铁路事故行政调查小组”召集人吴
泽成今天表示，事故调查已进入收敛阶段，预定下周一（26日）举行记者会，对外公布调
查报告。
吴泽成今天主持第6次调查小组会议，就轨道线形、普悠玛列车维修纪录及人员资格与作
业程序等议题的事实发现，进行讨论。
吴泽成指出，有关重要调查事项，除各调查事项尚有数位速度表的实车测试及列车倾斜控
制单元CF卡解读待进行，但相关的列车速度及列车倾斜功能作动已由其他事证厘清，因此
，本案事实发现作业已完成，目前已进入归纳原因、发现问题及研拟对策阶段。
立法院程序委员会今天通过民进党团提案，11月27日将邀请赖揆就1021普悠玛事故等东部
交通疏运问题专案报告。吴泽成表示，调查小组预定本周五（23日）再次召开会议，归纳
初步事故原因调查结果，并将在下周一举行记者会，对外公布调查结果。
吴泽成表示，目前已就事故路段轨道线形、列车自动防护系统（ATP）、ATP隔离开关远端
监视系统、车辆性能、人员操作及人员资格等6类别，分别依据各调查事项的事实发现，
一一检核及厘清其与事故原因的关联性。
今天会议除讨论前述检核结果外，幕僚工作小组并以故障树（Fault Tree Analysis）及
起司理论（Swiss Cheese Model）等分析方式，报告原因归纳、问题发现及对策研拟的初
拟情形。
此外，为确保行车安全监控运作无虞，今天会议也请台铁局说明普悠玛ATP隔离开关与远
端监视系统接线后相关精进措施的运作情形。
行政院表示，包含调查小组委员、行政院公共工程委员会、行政院灾害防救办公室、行政
院交通环境资源处、交通部、交通部铁道局、飞航安全调查委员会与法务部廉政署等单位
，都出席今天会议。
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