交通事故调查 不为处罚、为免覆辙
【联合报╱王士嘉／前空难调查员、虎尾科技大学飞机工程系助理教授级专业技术教师（台
北市）】
2014.07.31 02:09 am
铁路和航空接连发生事故，在流行“痛批”的风潮中，舆论对相关人员有些责难；在究责的
文化里，发现谁的错，将之处分或处罚，调查工作似乎就完成了，而其他人是否得到借镜，
好像得不到大家的关注。
以台铁自强号在台中龙井站撞死道班工案例，照理说铁路从业人员乃是经过审慎的挑选及严
格的训练、定期的复训及考核，为什么还是发生不该有的错误？七年前崇德就有类似案例，
主因亦为相关人员未确切遵循规章，且又未做防护措施导致。
因循的事故调查流程，是判断错误是否和工作人员有关，找出犯错的工作人员，加强训练或
给予处分。
以处分及追究责任为出发点之事件调查，往往无法得到真相，对避免类似事件之再发生并无
助益。莫非定律阐明，如果容许错误发生的可能，错误终究就一定会发生。
参考航空事故调查流程，吾人建议铁路事故调查的流程，可调整成现场调查、资料蒐集、原
因分析、调查结果与改善建议等阶段。尤以调查报告出来的安全改善建议最为珍贵。为建立
“避免类似事故再发生之机制”，笔者建议：
一、事故调查旨在避免类似事故之再发生，不以处分或追究责任为目的。借由事故调查，得
到安全改善建议，消弭尔后之同性质事故，调查单位如以处罚或追究责任为出发点，则利害
关系人可能会因有所保留，致调查未竟全功。
笔者建议只要不是蓄意的违规，调查机关就不应追究当事人；当然后续检警司法的功能应予
尊重。
二、调查机关不应球员兼裁判。台铁的行车保安委员会，乃台铁行车事故责任鉴定之司法单
位，然组织成员大部分为局内人员兼任，有“球员兼裁判”之疑虑，建议该委员会应独立于
台铁外运作。
三、事故调查报告应予公开。参酌美日韩与其他国家之制度，其事故调查报告均能公告周知
，使轨道事业单位与大众能够汲取案例经验，使得大众运输交通得以改善。
事故调查目的，应仅在于找出真正原因以避免事故的再发生，“谁的错”与“确定惩罚责任
之有无及多少”，不应是大众的关心重点。
笔者呼吁建立“改善安全之机制”，亦即从事故调查流程中了解事件发生经过，找出人的行
为对事件可能造成的影响，找出环境中可能影响事故发生的因素，对于事件中发生的不安全
行为或决定提出如何避免或降低的改善建议，才是避免类似事故再发生之机制。
【2014/07/31 联合报】@ http://udn.com/