还没有看过上篇的人可以先回去看看几天前我发的文，部落格内有图可能比较好理解
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在上篇我们提到了关于肌腱病变的一些病生理学、风险因子与诊断
接下来就要进入疾病的治疗部分
而在谈治疗之前，我们要先确定疾病目前处在哪一个阶段
在不同的阶段应该要针对该阶段做一些特定的处理
同样的这篇文章也有不少图，部落格在内容上会比较完整，这边会略过一些学理的部分
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[临床分级]
这边的分级方式以 Cook 等人在 2009 年所提出的连续模组为分级方式
分成三个阶段，这三个阶段的分级是以结构性上的差异为主
Reactive Tendinopathy
临床表现
这个阶段常常发生在年轻人身上
通常是在一次的过度训练或是长期没有训练下突然又回到球场的情况下发生
在这个阶段通常疼痛的程度不会太严重，而且休息一下就会比较好
在运动前或运动中也基本上不太会有疼痛，疼痛大概只会发生在运动结束后
影像
这部分通常会使用超音波来进行检查，但是可能看到的资讯不会很多
MRI 也是一个可以考虑的选项，但通常是为了了解是否有周边其他结构的受损
Dysrepair
临床表现
基本上临床的表现和上面差不多，患者通常会说有反复的一些运动后的不适
后来慢慢进展到运动刚开始的时候可能也会有些不舒服
但运动一小段时间会比较好一些
除了在过度训练的年轻人身上，一些年纪较大缺乏运动的老人家也会产生同样的状况
不过这个阶段基本上不太好跟上一个阶段做出区别
从影像上下手可能会是个比较好的方式
影像
基本上和上一个阶段一样，主要是用超音波进行检查，可能会看到比较明显的血流
Degenerative Tendinopathy
临床表现
这个阶段通常会发生在老人或是一些长期在高压下训练的运动员
最典型的状况大概是中年爱运动的大哥大姐，抱怨患部有局部的肿胀与疼痛
而且以前也有过类似的状况，不过可能休息就会稍微改善，但是痛起来的时候又很痛
通常除了创伤性的肌腱断裂以外，会发生肌腱断裂的都是在这个族群当中
影像
影像一样是以超音波为主，如果有怀疑其他部位受伤或是断裂才会用MRI
这边要特别说明一点，肌腱的病变通常不会是一整条肌腱同时产生问题
通常会侷限在某一个部位或范围
所以可能在同一条肌腱不同的位置会有不同的疾病阶段
要注意肌腱病变是一个动态的转换过程
所以会有所谓的 Reactive on Degenerative 情况产生（在不同的地方有不同的表现）
[治疗]
治疗的方式会因为所处阶段的不同而有所不同，同时也会因为目的而有所不同
在处理肌腱病变的患者时要有一个心理准备，通常需要花一段时间来进行（数个月）
而一般都是以保守性治疗为优先，若保守治疗无效，才会考虑开刀
Reactive Tendinopathy/Dysrepair（减轻负重、处理疼痛）
1. 减轻负重，降低训练量
避免会造成疼痛的行为在这个阶段因为主要原因是组织的降解大于修复
所以需要给组织足够的时间休息
在这个阶段应该要避免任何大重量、爆发力或是离心为主的运动
2. 类固醇的使用
一般而言，类固醇是不建议在肌腱或肌肉做注射，因为会有肌腱断裂的风险
这个风险的来源主要是类固醇会抑制很多不同的蛋白质合成
会让肌腱退化或是萎缩
同时类固醇具有止痛的效果，如果使用在运动员身上可能会掩盖着他们受伤的本质
让他们继续以高强度的状态在运动而导致断裂的可能
然而在 Reactive tendinopathy 的这个阶段这些效果可能是好的
因为它可以抑制过度的发炎反应、抑制那些不正常增生的蛋白、消除水肿等等
目前因为使用类固醇而造成肌腱断裂的研究证据等级都不是很高
绝大多数都只是案例报告，因此，必须要好好权衡利害得失决定是不是真的需要使用
任何治疗都有其优缺点，所以要仔细的评估是否需要使用
3. 非类固醇类止痛药（NSAID）的使用
一般来说，大家会担心 NSAID 会阻止软组织的修复
但是在 Reactive 阶段这可能会有潜在的帮助
因为 NSAID 可以减少组织水肿的可能进而避免新生的纤维蛋白排列杂乱的问题
其他的部分基本上和运动伤害的急性处理原则或是一般复健原则没有太大的冲突
有兴趣可以看下面两篇文章：
* BJSM 急性运动伤害处理原则 PEACE & LOVE
* EO4又受伤了！运动伤害的一般复健原则
Degenerative Tendinopathy
在这个阶段可以采取一些能够促进细胞活性、增加蛋白质和帮助肌腱重塑的一些方式
1. Deep Friction Massage（深部摩擦按摩法）
在动物实验中发现可以增加蛋白质的合成，但是在人体中并没有强大的证据
2. Shockwave（震波）
在一些实验中发现有止痛的效果，但明确的机制不明
3. Therapeutic Ultrasound（治疗性超音波）
在一些研究中发现可以增加蛋白质的合成，但是和 Deep Friction Massage 一样
效果没有运动来的好
4. Eccentric Exercise（离心运动）
已经有不少研究指出运动对于促进细胞的活性与蛋白质的合成有不错的效果
此外也可以减少血管的增生、止痛与强化肌腱的力量与功能
而其中又以离心运动的效果最为显著
5. Medication（药物）
Aprotinin（减缓纤维蛋白的分解）、Glyceryl trinitrate（增进蛋白质的合成）
都可能会有帮助，不过证据强度都不高
6. Injection（注射）
注射的种类很多，例如增生疗法（葡糖糖注射）、PRP等等
但有研究指出长期来看不管注射的物质是什么，得到的结果是一样的
7. Surgery（手术）
如果上述所有保守性的疗法都失败那就可以尝试进行手术
有一篇研究指出有 24-45 % 的阿基里斯腱病变的会者对于保守治疗无效
但这已经是很久远的研究，依照目前医学的进展，应该需要用到手术的状况比以前少
但肌腱病变仍是一个很不好处理的疾病
手术主要是进行一些沾黏组织或是退化性结节的移除
并且透过手术所造成的一些微小创伤来促进组织进行新的修复
然而透过连续性模组的分类来进行治疗时会遇到一些困难
疼痛是肌腱病变最主要的症状，然而上面的分级是依照组织学上的定义进行的
在肌腱病变的患者中，很多时候组织学的表现和疼痛未必会有相关
所以 Cook 等人在 2016 年又提出了一些对于连续性模组的使用建议与想法
疼痛、功能与结构上的病理变化的关系并不是完整重叠在一起的
通常疼痛的产生一定是有组织上的变化，但是有组织上的变化未必会有疼痛的产生
而有疼痛的产生一定会影响到功能，但功能受到影响也未必会有疼痛的产生
肌腱病变在结构的改变与疼痛的关系仍旧是个谜
下面由左下角开始顺时针稍微解释一下上面的图表：
1. 影像上看起来正常但是却有疼痛须考虑别的鉴别诊断。
2. 肌腱功能较差，通常发生在老年人身上，容易因为突然的外力而造成受伤。
3. 因为有病变所以产生疼痛与功能下降，通常处于Reactive或Reactive on degenerative
4. 组织确实有退化而且功能较差，只是没有疼痛，具有断裂的危险
5. 组织有退化，但是没有疼痛，功能也不差，但还是会有断裂的危险
因应上面的这些情况，我们在治疗上也可以采取下图的思考策略由三种不同的角度出发：
治疗疼痛
处理疼痛的方式有很多，不管是透过药物、注射、震波甚至手术等
但是这些都只能提供短期至中期的效果
在上一篇文章中提到，会造成肌腱病变有很多内在与外在的因子
如果只是去处理疼痛，那原本潜在的那些风险因子并没有消失
透过运动是最好的一个治疗疼痛的方式，离心运动本身可以减缓疼痛
另外渐进性的增加运动强度不仅可以强化组织的强度，也可以加强神经肌肉的连结
让大脑可以更完整的掌握身体
一个有效且渐进性的运动处方可以修正一些例如动力链的缺失或是肌肉失衡的内在因子
预防疼痛的再发生
治疗功能
功能或是所谓的负重能力相对于疼痛与结构来说并没有很多人在进行研究
很大一部分的原因是来自疼痛或是结构本身就会严重的影响到功能
所以要处理功能上的缺失之前应该要优先处理这两个部分
如果把这两者都解决了，配合适当的训练菜单，功能上就可以有所进步
治疗结构
这个部分就回归到我们上面以三个不同阶段来分类时的治疗想法
但是 Cook 也表示其实在Degenerative阶段尝试进行一些细胞的修复与再生是不太可能的
其实我们的身体很聪明，会透过各种不同的代偿方式来尝试弥补病变的部位
例如肌腱的增厚就是透过增加截面积来提高他的强度
既然已经退化的地方是不可逆的，那不如专心处理并强化还是完整的部分
因此这边的治疗逻辑就是强化还是好的，至于已经烂掉的就顺其自然
所以当我们遇到 Reacitve on degeneration 的时候应该比照 Reactive 的处理方式
解决掉疼痛的问题然后再慢慢强化肌腱的强度与功能
最后分享一个我觉得很有趣的研究，关于肌腱到底会不会再生这个问题
一般而言大部分的肌腱在成年之后就不太会再进行组织的汰换与新生
在 2013 年，Heinemier 等人发表了一篇研究
他们利用 1955 - 1963 年间因为核武试爆所造成大气中 14C 的含量剧增来做研究
他们发现在阿基里斯腱中的含量和在骨骼肌的含量有着巨大的差异
在阿基里斯腱中的含量几乎没有任何改变，间接地证实了肌腱本身不太有组织新生的能力
接着在 2018 年他们又发表了另一篇研究
这次是比较健康的阿基里斯腱与有肌腱病变的阿基里斯腱的差异
结果显示健康的阿基里斯腱一样没有什么组织汰换新生的迹象
但是肌腱病变的组别确实有所改变
这个实验告诉我们
在肌腱病变的患者确实有可能进行组织的汰换新生
或是这些异常的组织汰换新生是造成肌腱病变的潜在原因
这部分仍然需要更多研究证实
[总结]
由于我自己硕士论文的主题就是关于肌腱病变，所以就看了几篇文章稍微整理了一下
基本上肌腱病变的成因和治疗方式目前都还没有很强的证据
仍就需要更多的研究来探究到底什么是肌腱病变以及该如何治疗
但是目前的研究大致上也有一个大概的方向
肌腱病变是一个动态的过程，可以利用结构上的转变来分级
从一开始 Reactive 的可逆到 Degenerative 的不可逆
处理的方式会有所不同
而同一条肌腱上可能同时存在着不同的阶段
治疗的方式很多种，但是透过运动可以说是最好的方式
但是适当且渐进性的训练并且针对一些可以改善的生物力学因子进行校正
才能达到最大的效果