※ 引述《pony1207 (我命由我不由天)》之铭言：
: 感谢有本版实用的讨论，让小妹受益良多，
: 近日自行爬文研究及耳闻身旁的朋友的理赔实例，
: 有些疑惑想请诸位大大：
: 由于某些保险的理赔认定方式系依据诊断证明书，
: 且须符合条款中的关键字记载方式，
: 例如，心脏“绕道”手术(则绕道二字为不可或缺的字眼)。
: 当时朋友父亲的状况是心脏装支架，欲申请理赔，但医生拒绝在诊断证明书上
: 多写“绕道”二字，并答复二者指涉并不相同。(该医院为知名且具相当规模之体系)
这两者确实是不同的
: 有鉴于此，被保险人及家属通常不具医学专业，上例或许真的是被保险人一方有误解，
: 但，我想问的是：
: 1.实际理赔时，是否可能存在某种潜规则：例如：保险公司与众多医院关系良好，
: 进而影响医生记载诊断证明书内容的详实、精确程度？
只要是人，本来就可能受到外在的影响，医生也不例外
实务上，也是有保户去影响医生的状况
但如果最后被查证作假，医生尚有伪造文书问题
很多医生学聪明后，是没有那么容易被影响的
而金管会也有对此下达行政函释 -> http://ppt.cc/NuED
: 2.保险理赔系由保险公司认定，保单条款解释权及理赔裁量权均向保险公司倾斜，
: 这些，在要保人这一方，有无可能制衡呢？
保险理赔不一定是由保险公司单方面裁定的
以保单条款来看
本附约所称“疾病”系指被保险人自本附约生效日起持续有效三十日或复效日以后所发生
之疾病。但续保者，本附约在续保日前已持续有效逾三十日时，不受此限。如被保险人投
保时之保险年龄为零岁，且罹患行政院卫生署公告所认定新生儿先天性代谢异常疾病筛检
项目之筛检疾病者，亦不受前述三十日期间之限制。
本附约所称“住院”系指被保险人经医师诊断其疾病或伤害必须入住医院，且正式办理住
院手续并确实在医院接受诊疗者。但不包含全民健康保险法第五十一条所称之日间住院及
精神卫生法第三十五条所称之日间留院。
其实并没有向保险公司倾斜之问题
甚至住院定义还是经医生诊断
且假如真的有争议，保险法54条跟保单条款第一条都会提到
保险契约之解释，应探求契约当事人之真意，不得拘泥于所用之文字；如
有疑义时，以作有利于被保险人之解释为原则。
只是，会用到这点的并不多
另外，保单条款的审核仍须经审核后方可销售
尚有人身保险商品审查应注意事项的规范 & 示范条款的限制
※ http://www.lia-roc.org.tw/index06/law/law130.htm
: 3.又，许多防癌险，常以列举在理赔范围内的手术及用药(多且高度专业)。
: 对于未曾经历过自身或亲友重大疾病，或实际进出过医院的要保人而言，
: 如何检视该保险商品是否符合需求呢？（许多业务员似乎也无法详细介绍？）
多花时间研究保险，甚至比业务员做更多的功课
保险业务受雇于保险公司，其本质是销售商品
因此，重点是卖，而非了解
这也是目前许多保险业务常做的事情
在这方面，保险版已经尽可能的在说明相关讯息，希望可以避免误解
※本版文章-> http://ppt.cc/Rddn & http://ppt.cc/WYrC
※网络上相关->http://ppt.cc/nLB2
在现在网络非常发达的状况下，其实要找资料几乎都有办法找到
甚至可以直接到健保局查询相关花费，也会有相关资料整理
: 也许是在下尚有观念不正确之处，恳请各位不吝指教，否则，有些医疗险似乎容易流于
: 缴得到但赔不到？
有些医疗险确实如此，甚至部分险种也有类似问题
而这些状况都会写在保单条款中，虽然一般业务卖保单可能都不给条款 @@
: 谢谢阅读！

先谢谢您的答复第1题，我较关注的方面是，医生若记载“过于简略”或“不够精确”呢？我倒不担心医生会积极为不实之登载

过于简略或不够明确这点还有机会跟医生沟通处理但有时候会是如同一开始提到的，两种不同东西但一般人没有医学背景，可能无法了解个中差异

单纯路过 但对于前面的举例回答倒是很简单 因为绕道跟心脏装支架完全是两码子事 所以写了反而才是不实记载

对诊断有疑义不如拿条款请教医生两者差异为何？

简单! [诊断书是可以改的,先拿第一份跟你的业务讨论给付有缺有漏的,用铅笔写在诊断书上面,再回医师门诊问医师可不可以如果可以就让医师改 如果不行请不要当澳客为难医师 甚至扬言医师跟保险公司勾结要告医师,其实更多反而是保险公司告医师因为收住院的条件宽松 让病人多领几天住院理赔

其实没有那么复杂 现在大部分医生都会先问你有没有买保险合理的诊断证明 医生都会开 医生不开就是不符合你反而比较需要担心医生在病历写的太严重

冠状动脉绕道手术&心血管支架

大概又是遇到重大疾病定义的坑吧 @@