Final Report 两天前发布了
https://www.ttsb.gov.tw/1133/1178/1179/22968/post
发布安捷AFA72重大运输事故调查报告
资料发布日期 108-11-18
民国107年7月9日，安捷飞航训练中心股份有限公司（以下简称安捷）1架Diamond
DA-40NG型机，国籍标志及登记号码B-88123，自台东/丰年机场飞往高雄国际机场，执行
AFA72航班仪器飞行训练，因发动机遭遇故障，迫降于小港机场西南方12浬处海面。机上3
名组员获救送医，事故机没入海中。
依据中华民国运输事故调查法及国际民航公约第13号附约（Annex 13 to the
Convention on International Civil Aviation）相关内容，运安会为负责调查本次飞航
事故之独立机关。受邀参与本次调查之机关（构）包括：交通部民用航空局及安捷。调查
报告于民国108年11月1日经本会第5次委员会议审议通过。
本次事故“与可能肇因有关之调查发现”为：事故机因发动机注油器孔蚀劣化，使注油量
异常增加，造成第4缸活塞冠遭受不正常热应力产生破孔，滑油自破孔泄漏尽，最终导致
发动机熄火失去动力。
“与风险有关之调查发现”为：依据原厂发动机维修手册，事故发动机于使用1,800小时
或12日历年须执行翻修，翻修前无针对注油器进行检修之要求。原厂检测报告指出事故发
动机注油器于使用超过900飞行小时后注油器喷油功能劣化，增加发动机失效的风险。
对“安捷飞航训练中心股份有限公司”提出之安全改善建议包括：
研拟救生衣电池续电力检查或其他可确保续电力于任何时机穿戴皆具合格蓄电力之方法。
洽飞机制造公司研拟升级现有机队航电系统使其具备广播式自动回报监视系统（ADS-B）
输出功能，以提升航迹资讯完整性。
对“交通部民用航空局”提出之安全改善建议包括：
督导安捷建立确保救生衣电池续电力之机制。
督导安捷洽飞机制造公司研拟升级现有机队航电系统使其具备广播式自动回报监视系统（
ADS-B）输出功能之可行性，以提升航迹资讯完整性。
评估于广播式自动回报监视系统（ADS-B）之监视涵盖范围受地形影响地区增设接收基站
之可行性，以提升前揭区域低高度作业航空器之动态监控。
本调查报告全文可自网站下载 www.ttsb.gov.tw
本会联络人
副研究员 刘震苑
电话: 89127388-6286
电邮:[email protected]
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