本文转自e起飞
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前文《衣航737MAX事故初步调查报告出炉，e起飞专业解读》里对机组的操作进行了探讨。
虽然我们声明了探讨的目的并非“苛责”，而在“借鉴”，但还是有不少同行对我们
进行了批评。认为我们替波音脱责，而苛责机组，胳膊肘往外拐。
很认同ICAO附件13里的那句话——“事故调查的唯一目的是为了弄清事件真相，促进未来
行业安全水平提高，而非分摊责任”。所以，我们一直坚持的，也是基于事实去分析事故
各个相关环节，探讨和反思。这些相关环节里无法避免的包括了机组的处置。探讨机组处
置绝不是为了指责机组，只是为了探讨应对类似复杂情况时更好处置的可能。
一个传感器故障，导致如此复杂的情况，一共4名经所在国民航局批准合格的飞行员都处
置失败，波音的产品设计和质量问题难辞其咎。谴责波音当然是没有问题甚至也是应该的
，但是如果只限于谴责就没有意义了。
如果一起事故发生后，把屎盆子全部扣在机组身上，这种做法会被我们大多数人诟病。因
为我们都知道这样既不符合事实真相，更无益于更多相关方的反思和整个行业安全的进步
。
如果我们反对上面这种做法，我们一样也应该反对把屎盆子扣在任何单一相关方的做法，
包括厂家。道理是一样的。
所以，前文的副标题是——“该反思的，绝不仅仅是波音”。
作为飞行员，我们没有办法干涉更多相关方的工作，至多通过呼吁产生一点影响。
对于我们，更应该关注的、也更有意义的，实际上是下面两个问题：
1. 波音提供的解决方案是否有效？
2. 如果类似情况再次发生，我们的飞行员能否有效应对？
对于第1个问题——波音提供的解决方案是否有效，我们在前面文章《专业解读｜737MAX
一战，波音能否挽回信心？ 》里已经明确过我们的观点。目前看，这个观点不用调整。
我们这篇文章关注第2个问题——如果类似情况再次发生，我们的飞行员能否有效应对？
这并非一个无聊的问题，因为空速不一致（不可靠）故障和安定面失控故障仍然可能同时
出现，虽然这种复合故障的出现机率将随着MCAS软件升级大幅降低。
我们关注这个问题，是因为在狮航JT610事故发生之后的4个多月之后，又有机组在类似故
障里折翼。如此大的代价，应该为我们带来一些宝贵的处置经验总结。
该如何应对？要厘清这个问题，我们首先要明确我们的目标是什么。
借用一位业内真正的专家的话，目标就两个：
1. 排除干扰
2. 夺回飞机控制权
衣航ET302机组和狮航JT610机组经历了类似的复杂故障现象和过程：
1. 滚行时就出现了左右空速指示不一致并在离地后持续存在，离地后出现高度指示不一
致；
2. 离地时一侧失速抖杆警告激活，并持续到坠地；
3.（襟翼收上后）安定面配平异常作动，在与这种异常作动抗争了一段时间后，飞机系统
自动将安定面配平到接近前止位（最大低头配平），机组无力抗衡巨大的低头力矩，飞机
急剧下坠，最终失事。
排除干扰
什么是干扰？
“抖杆警告”和“空速+高度不一致显示”。
这些是妖精变化之后（虚假迎角AOA信号导致的假信号）来迷惑师父（飞行员）的，飞机
本身并没有其它更多故障。
怎么排除干扰？来重温一些最基本的、很可能在长期的自动化飞行中被弱化的技能。
从我们学习飞行的第一天起，我们就熟悉一个公式：
姿态+油门=性能
（Attitude+Power=Performance）
这个知识在航校里被反复强调，在训练中被反复练习，进入到我们的底层记忆里，成为我
们飞行员的一个“基本技能”。
但是，这个基本技能在随后漫长的自动化飞行中被不可避免地弱化了。过往失事的法航
AF447航班的A330飞机、韩亚OZ214航班的B777飞机、阿联酋航空EK521航班的B777飞机
....，一再证明了这一点。
如果我们能够熟悉我们自己机型在不同构型、不同飞行阶段下的“姿态”和“油门”数据
，不仅能帮助我们迅速识别状态不正常，也能帮助我们排除干扰。
保持或者设定需要的“姿态”和“油门”数据，飞机状态就跑不到哪里去。第一步稳住了
状态，也就稳住了心态，为后续处置赢得时间和空间。
实际上，我们的空速不可靠检查表记忆项目的基本逻辑也就是这个。
这个基本技能，同时也能帮助我们确定失速抖杆是否属于虚假警告，如果属于，我们大可
以在随后通过人工断开相应抖杆器的跳开关来消除这种闹人的干扰。
夺回飞机控制权
狮航JT610和埃塞航ET302两起事故的主要原因，是机组未能抗衡飞机自动施加的低头力矩
，也就是说，机组失去了对飞机的控制权。
在波音的设计里，给机组提供了不同的拿回控制权的方法：
1. 用驾驶杆上的人工电动配平电门施加反向配平可以第一时间阻止自动配平的异动，并
可以将安定面配平位置带回到需要的位置；
2. 将安定面切断电门放到切断位（cutoff位），可以切断飞机自动配平的工作，包括
MCAS功能；
3. 在飞行包线内，均可以使用人工配平轮调整安定面位置。
以上3点，在两起事故中依然有效。
虽然没有如果，但是我们依然要说，如果狮航JT610和衣航ET302两起事故的机组能够排
除干扰，并夺回飞机控制权，是有机会成功处置故障的。
这样说，绝非为了指责机组（我们的态度开头已经明确过，不再重复）。
我们这样说，是希望给还在飞737的机组信心，这类故障确实很复杂，但我们可以搞定！
同时也是为大家提供一个处置思路和参考。
成功的案例
狮航JT610飞机在失事前的一个航班，是从邓巴萨飞往雅加达的JT043航班。这个航班的机
组，遇到了两起失事的机组遇到的类似故障，也就是：
1. 滚行时就出现了左右空速指示不一致并在离地后持续存在，离地后出现高度指示不一
致；
2. 离地时一侧失速抖杆警告启动，并持续到坠地；
机组最后成功处置了故障，在目的地安全落地。要注意，JT043航班的机组当时并不知晓
MCAS的存在。
我们回顾一下这个机组是怎么处置的。
2018年10月28日（注：事故前一天），狮航的注册号为PK-LQP的波音737-8 (MAX)飞机（
注：事故飞机）执飞登巴萨—雅加达的LNI043航班，机上共有2名飞行员、5名乘务员和
182名旅客。
飞行前检查时，机长就AOA传感器更换及相关测试工作与机务工程师进行了讨论。机务工程
师告知机长，AOA传感器已经更换且相关测试已完成。机长接受了机务工程师对相关故障
的解释以及飞行及维修日志上相关问题已经解决的记录。
当地时间21:20（世界时14:20UTC），飞机起飞。起飞过程中，两名飞行员均未发现任何
异常。起落架收上约2秒后，起飞形态警告出现，随后消失。
DFDR记录到飞机滚行抬轮时抖杆被启动的信号（注：抖杆表示系统认为飞机有失速风险）
，该异常信号一直持续至飞机落地。在400英尺左右，机长注意到IAS DISAGREE（空速不
一致）告警。
机长保持15°爬升仰角和起飞推力设定，随后机长让副驾驶接管操纵，宣布“空速不可靠
检查单记忆项目”，然后将两部PFD（主飞行显示）数据与备份仪表数据进行了比对，认
定左侧PFD故障。机长切换至右侧飞行指引（FD），这样副驾驶一侧显示正常。
在解决上述问题时，机长指示副驾驶继续加速并照常收襟翼。机长还指示副驾驶跟随FD指
令飞行并按需重新对飞机进行配平。机长还注意到副驾驶一旦停止配平操纵，飞机自动进
行下俯（AND）配平。自动下俯（AND）配平发生后，副驾驶表示带杆时杆很重，几乎把持
不住。
14:25:46UTC，由于仪表故障机长向邓巴萨离场管制员宣布紧急“PAN PAN”（注：表明“
紧急”）并申请保持一边（注：跑道航向）。登巴萨离场管制员回复收到该信息并同意申
请。数秒后，登巴萨离场管制员询问JT043机组是否希望返航，飞行员回复“稍等”。
14:28:28 UTC，机长将STAB TRIM（安定面配平）开关放到CUT OUT位。稍后重新将STAB
TRIM开关拨至NORMAL，但是几乎同时，刚才的问题又出现了。机长再次将STAB TRIM开关
拨至CUT OUT位并继续手动配平，直至飞机落地也未接通使用自动驾驶。
机组一共执行了3个非正常检查单（NNC）——空速不可靠、高度不一致和安定面失控。
14:32:31UTC，JT043机组告知邓巴萨离场管制员，问题已经解决，由于不具备RVSM能力，
申请高度29000英尺。登巴萨离场管制员稍后指令JT043爬升至28000英尺并联系望加锡区
管（ACC）。
该航班后续正常，15:56UTC飞机在雅加达落地。
我们看到，JT043机组
1. 通过执行空速不可靠检查单，包括熟记项目中的设置规定的姿态和油门，排除了干扰
，赢得了后续故障处置的时间和空间。
2. 迅速识别了安定面失控故障，按照检查单要求，切断安定面配平切断电门、人工使用
安定面配平轮，拿回了飞机控制权。
对训练的启示
还是回到我们关注的问题——如果类似情况再次发生，我们的飞行员能否有效应对。
除了明白原理和处置原则，还需要通过有效的训练让每个机组获得这样的能力。
2018年10月29日狮航JT610事故发生，2018年11月7日波音发布技术通告，2018年11月8日
FAA发布紧急适航指令，2018年11月28调查组公布初步调查报告。
相关文章
《JT610事故追踪｜波音发布技术通告，指明事故关键原因》
《JT610事故追踪｜FAA/EASA双双发布紧急适航指令》
《狮航737MAX事故｜初始调查报告出炉，以及解读》
然而，4个多月后的2019年3月10日，衣航ET302再次在相似故障情况下失事。
我们可以指责FAA和波音改进措施缓慢，但是另一方面，这也说明了衣航在针对性训练
方面存在的缺失。
以人为鉴，可以明得失。我们可以同样问问我们的训练几个问题：
1. 我们的机组是否了解安定面配平失控（异动）的阻断方法，并在训练中进行了原理的
讲解和明确？
A. 最迅速的阻断方法——使用驾驶杆上的人工电动配平电门施加反向配平；
B. 解决安定面电动失控的一劳永逸的阻断方法——切断安定面配平切断电门，断开逻辑
电路。
C. 解决安定面机械故障失控的最后保底方法——用手/脚卡住配平轮。
2. 我们的机组是否了解安定面配平失控故障的紧迫性，并在训练中加以强调？
我们看到，JT043航班机组处置成功的一个重要因素就是“及时地”识别了安定面失控故
障，并“及时地”切断了安定面配平电门。
为什么“及时地”这么重要？我们来看两段影片。
一段是持续9秒的低速配平。
△持续9秒的低速配平
一段是持续9秒的高速配平（也就是衣航ET302机组遇到的情况）。
△持续9秒的高速配平
看完这两个影片，相信大部分737飞行员会同意，不论什么样的配平速度，连续9秒的配平
都是很不正常的。
高速配平情况下，持续9秒的配平输入将导致约4个单位的安定面位置变化量，这会让机组
操纵非常被动，进而扩大风险。这应该是波音将“安定面失控”故障列为需要机组使用“
记忆项目”快速进行处置的原因。
如果我们都同意一个观点，那就是——我们需要告诉机组，安定面失控故障需要机组“及
时地”识别并处置。
那么我们就需要告诉机组，多快算“及时地”呢？
提供一个思路：
一方面，一般来说飞机正常进行的安定面自动配平都不会持续超过5秒（经验值，欢迎纠
正）。
另一方面，同样被认为是需要使用“记忆项目”处置的紧急情况“座舱失压”，机组氧气
面罩的取出要求之一就是要求“氧气面罩必须能让机组在5秒内单手操作戴在头上”。
我们是否可以把5秒当作“及时地”的标准，并为安定面失控故障的训练设置这样的训练
目标？
3. 我们的机组是否了解人工操纵安定面配平配平轮的知识和技巧？
我们之前在文章《737MAX｜人工配平打不动？ 737发现新风险？你需要知道这些》分享过
FCTM里的一个知识。
事实上，前面说的专家还曾分享过一个来自波音老教员的技巧——由于安定面配平轮的设
计，只使用一边配平轮时，在某个角度可能会“使不上劲”。在一个飞行员操纵飞机的时
候，另一个飞行员可以通过同时操作两侧配平轮来提高操作效率。
—尾声—
随着调查报告和波音升级程序的公布，MAX的这起风波已经进入下半场。
虽然包括FAA在内的各国民航监管机构的审查需要时间，但是我们还是相信我们的判断，
这样的升级措施会通过审查。
剩下的是公众信心的安抚（公关），赔偿遇难者家属，以及和航空公司的讨价还价了。
但是，正如我们之前文章里说过的，这次问题反映出来的，实际是波音公司的管理问题。
如果波音把这次“危”当作“机”，认真听取来自包括我们在内的用户方的刺耳良言，相
信百年老店的底蕴还会支撑波音重铸辉煌。如果没有珍惜这次自省的机会，那么结果就会
是另一个样子。
最后也送给所有飞机制造商和航空公司一段话：
可靠的飞机+训练有素的机组，才是飞行安全的最佳保证。
如果飞机设计上会出现能力90分以上的机组才能处置成功的故障，而实际驾驶飞机的机组
能力又不到90分，事故的机率如何，大家已经可以看到。
如果飞机设计上保证出现的故障只需要能力60分的机组就能处置，而实际驾驶飞机的机组
能力都有80分，这样的安全状态才是业界以及公众可以接受的。
制造商和航空公司一起加油吧
用词已尽量调整符合台湾用词
波音的管理问题是肯定的
MCAS被大家质疑也是确定的
但如果不讨论其他面向只讨论波音MCAS设计跟波音管理问题
并无法真正解决问题
而e起飞的其他文章的确也提到了我前面质疑的问题
机组配置是否恰当 1417小时的机长配上207小时的副机长其经验是否不足?
这些都是必须要被讨论的 而不是提了就质疑是不是帮谁谁谁护航

我也有在看这个耶

谢谢分享

就是死不承认MAX的设计一开始就出现大问题就是了波音连摔两架全新飞机 然后全体国人一起反思怕被人家波屎 你大波音有种就不要连续摔两架然后一直 反思反思反思(波音股价一直被抛你知道吗)

推

推，这篇写得很好呀，这才是检讨事故时应有的态度与内容吧

推这篇

两个问题 1.NTSC证实JT043有第三位机师在驾驶舱 这篇文章没提到 2.NTSC否认在JT610的CVR中有JT043的记录 那么文中JT043机组的处理过程具体细节是哪里来的?

两条平行线XD~一个问怎么会有bug/一个问你怎么不会解bug～

别人可以说提了就质疑是不是帮谁谁谁护航，但是一直找操作的小细节只为了把主因归给机师的你我觉得没立场这么说耶。

请问一下 不去检视这些细节 如何知道流程要怎么改?最起码也要帮机师的应对程序估个分数吧完美的机械 完美的程序 只存在想像里而已

检视细节“只为了把主因归给机师”，我的全文是这样子写的省字少词后意思就差很多喔

请问一下 现在波音有详细的给教官们 整个系统操控上的细节了吗?

请问，你是指两次事故的机组人员能力不到90分吗？如果是因为机组人员能力不到90分，那何必全球停飞？

0分的系统 90分的机师 检讨90分才能避免事故根本就不应该发生的错误，为什么还要去讨论针对这个解这个的错误流程怎么改

人家写这篇是给机师自救用的，在天上的时候遇到了去逼波音承认它错有个屁用。解决问题先，看不懂吗写这么落落长不就表示波音可以检讨的地方还很多去期待一个不知何年何月才会完美的系统，在这之前就什么都不作了吗? 那慢慢等吧

最好笑的就是 有些人连检视都不准 你怎么知道几分?又 系统要改成怎样 才会符合能够复飞的标准这同样需要仔细的检视 上面那种波音关门流就是无建设性系统怎么改也不可能完美 也不能期待机师会是完美

推

而且checklist又不是解系统设计问题专用。尾翼被刺针喷掉不救吗，马达爆掉不救吗? 还是在天上喷反抗军喷修护可以救得回来?

要看trim wheel跑几秒才能及时确认问题的话根本不现实除非以后max都是三人机组一人专门盯trim wheel读秒...正常飞行状况下trim wheel三五不时转来转去机舱噪音+无线电通讯叫双人组员用听的判断也不准...等你发现杆力变重的时候MCAS搞不好都准备第二次做动了

我看了三次推文,上面哪里有波音关门流？

"都是波音的错" "波音公司文化的问题" 然后呢? 怎么改不去确实检视所有的操作程序 根本不会知道该怎么改那没办法只有叫 737MAX 停产 波音关门了 不然怎么办