完整标题：中研院P3实验室调查报告列3大疏失 N95等关键防护装备没穿戴
发稿单位：中央社
发稿时间：2021/12/20 14:43
撰 稿 者：记者张茗喧、陈婕翎、江慧珺
原文连结：https://www.cna.com.tw/news/firstnews/202112200124.aspx
指挥中心今天公布中研院染疫案调查报告，发现实验人员没戴N95口罩、双层手套、护目
镜，也没在生物安全柜中做实验，离开时甚至先脱口罩，2周内将依法开罚。
前中央研究院P3实验室人员日前确诊COVID-19（2019冠状病毒疾病）本土病例（案16816
），初步研判实验人员未落实防护措施，造成环境污染，中央流行疫情指挥中心令中研院
10天内缴交调查报告，厘清感染途径。
指挥中心指挥官陈时中今天下午在疫情记者会中表示，中研院昨晚10时将报告送抵指挥中
心，内部调查共发现3项感染暴露风险因子。
陈时中说，首先，实验操作区与非操作区均存在环境污染，实验动物操作也没有在生物安
全柜中进行，导致脏垫料直接置于未封口的袋子，也未放置加盖的容器中。
其次，陈时中指出，个案及其他实验室人员均仅穿着一般防护装备执行实验，包括未戴
N95口罩、双层手套、护目镜或面罩；第3，个案于脱除防护装备过程先行脱口罩。
在感染途径方面，中研院也列出3种可能性，陈时中说，首先是呼吸道直接暴露受污染的
垫料粉尘、染疫动物受刺激而引发喷飞沫或气胶的环境。
陈时中说，第2，由于实验人员手套表面因直接操作染疫动物被污染，于脱卸防护装备程
序先误脱口罩时，可能接触脸部口鼻等部位造成感染；第3，防护装备外层在操作区遭带
有病毒的物体表面污染，导致脱卸防护装备程序先误脱口罩时，让口鼻暴露于脱卸过程而
感染。
陈时中强调，23日将开会审视调查报告，并于2周内提出结论与建议，将依传染病防治法
第34条等法规裁处。
陈时中指出，针对此次染疫事件，中研院共提出7大检讨面向，包括检讨新进人员教育训
练与操作指导、实验室SOP操作、实验操作过程监控、个人防护装备穿卸流程、意外事故
通报流程、动物科学应用审核管理规范及感染性生物材料的使用管控，以及此次染疫事件
成因的系统性问题。（编辑：管中维）1101220
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