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医疗人球，全面启动！
文/ 刘育志
很多人可能未曾有过住院的经验，也可能对于健保制度非常不熟，但是你肯定要认识一下
DRG这个东西，因为它将会深深地影响每一个人，而你极有可能就是下一个“人球”。
从2014年7月1日起有许多疾病被纳入DRG的范畴，涵盖了男人、女人、老人、小孩。DRG是
“住院诊断关联群支付制度”的缩写，最主要的差异就是采用“论病计酬”，而非过去的
“论量计酬”。DRG将疾病归类，归属于同一类的疾病会被标上“均一价”，纵使在住院
过程中的检查不同、治疗不同、用药不同、术式不同、住院天数不同，却都会得到同样的
给付。
美其名是为了强化医疗管理的效率，提升医疗利用与医疗品质，其实最主要的目的就是控
制医疗费用。由于DRG的详细内容相当庞杂又艰涩难懂，所以大多数人全然不清楚葫芦里
卖的是什么药，更不清楚这样的制度对自己是利还是弊。
小妹妹、大块头 吃饭均一价？
如果把“肚子饿”当成一项诊断，然后用来讲解DRG应该会比较好懂。假设政府对吃一顿
饭的价格订出“下限临界点”与“上限临界点”，分别为40元与530元，并要求全台湾的
餐厅都要遵守。任何人均可随意到这些餐厅用餐，一律吃到治好“肚子饿”为止。若吃掉
的餐费介于40元与530元之间，政府会支付一笔定额给餐厅，让我们假设政府制定的“支
付定额”是90元。
今天若是一位八岁的小妹妹来餐厅用餐，老板肯定会很开心，因为小妹妹食量小，可能吃
65元就饱了，不过老板能够领到90元，赚得25元毛利。
相反的，若是一个十八岁身材粗壮的男大生进到餐厅用餐，老板的脸就绿了，因为男大生
狼吞虎咽吃掉530元，但是老板依然只能领到90元，也就是亏损440元。
若是一群橄榄球队员前来用餐，个个都是大胃王，老板铁定欲哭无泪，恨不得提早打烊。
全面施行这样的制度有可能提升“用餐品质”吗？当然不可能。这些餐厅老板只会想尽办
法来增加毛利、规避亏损。所以开始在店里贴满Hello Kitty，吸引小妹妹们前来用餐，
另一方面还会换上又低又矮的桌椅，或者刻意只卖儿童餐，让食量惊人的男大生知难而退
。
我们都很清楚八岁和十八岁的食量不一样，试图替餐费订出“支付定额”是不切实际的想
法。同样的，十八岁和八十岁的健康状况绝对是天差地远，偏偏我们却试图强行规定“同
病同酬”。既然我们无法强迫餐厅亏本提供餐点，又如何期待医院亏本提供医疗。
下方是DRG的图解，实际发生之医疗费用若像A便会有盈余，若像B和C就是亏损。
在了解DRG的概念之后，让我们来看些实际的例子。
捡回断指，要接？还是要丢？
断指是常见的意外伤害，如果能将断指作妥善保存并及时送到医院，整形外科医师便有机
会以显微手术来接续断指。
依据分类，断指病患会被归入“手损伤手术”的DRG中，平均住院日为四天。值得注意的
是，无论是接续断指或直接进行截肢，健保皆是给予同样给付，整个住院疗程的支付定额
约为40,000点（以浮动点值0.8元计算，即为32,000元）。
让我们来比较这两种手术方式的差异，接续断指需要配备显微镜且须高度专业的整形外科
医师才有办法执行，接续一根断指平均需要三至六个小时。手术结束后还得费心照顾一、
两个礼拜，患者得绝对卧床，而护理人员每小时都会密集监测断指的血液循环，期间有一
成的患者会因为血管阻塞而需要再次手术。根据文献报告接续断指的成功率约在66%至95%
。不难想像，接续断指所需投入的人力相当庞大，而医师还得面对成功与否的压力。若是
同时接续两根或更多根断指，困难度还会大大提高。
相对于接续断指，直接进行截肢可说是极度轻松。不须任何特殊设备且绝大多数的医师都
能够执行，手术时间大概三、四十分钟就绰绰有余，术后只需要换药，完全不用担心血液
循环，亦不会有什么并发症。技术水平低，术后好照顾，给付一样多，此举形同鼓励“截
肢”，处罚“接指”，你认为会不会影响医疗行为？
或许有能力接续断指的整形外科医师依然会满怀热忱，放弃睡眠，兢兢业业地替伤患接手
指，但是医院老板恐怕会对“亏本赔钱”相当在意，搞不好还会强迫医师自行吸收亏损呢
。是的，许多医院早就计画要由主治医师吸收DRG的亏损。
当DRG制度优待“截肢”胜过于“接手指”时，原本没有能力接续断指的医院是否会为了
收益，而直接告诉患者“截肢比较好”呢？
各位可以想像一下，如果你是医师，遇到断指时你会怎么做？如果你是伤患，又希望受到
什么样的治疗？
财前五郎再世也叹息
接着，我们来看看关于腹腔的手术，在“胰、肝及其吻合性手术”这个DRG中，涵盖了许
多术式，较单纯的有部分肝切除，较复杂的则有胰十二指肠切除术。“胰十二指肠切除术
”正是《白色巨塔》中财前五郎的拿手术式，需要同时切除胆囊、胰头、十二指肠，并进
行多处肠道吻合，可说是腹腔里头最复杂的术式之一，财前五郎需要四个小时，而许多医
院都需要六至八个小时才能够完成；至于小范围的部分肝切除通常一个多小时便能搞定，
术后照顾的复杂度更是不可同日而语。不过DRG制度竟然对这两种术式一视同仁，规定其
平均住院日为9天，整个住院疗程的给付定额约113,000点（以浮动点值0.8元计算，约为
90,000元）。
严重程度与复杂程度迥异的两种疾病采用定额给付已经够夸张了，若是再将十八岁的年轻
人与八十岁的老年人一视同仁岂不荒谬？
再让各位看个关于创伤的例子。假若一位六十岁男性走在路上被人在胸口捅了一刀，利刃
刺穿肺动脉与胸主动脉，立刻引起大量出血。这是需要紧急开胸抢救的严重创伤，不过在
DRG中会被归入“创伤，年龄大于等于18岁，有合并症或并发症”，平均住院日为5天，给
付定额约18,000点（以浮动点值0.8元计算，约为14,000元）。
在DRG的细项里可以找到太多的荒谬。三根肋骨的闭锁性骨折与八根或更多肋骨的开放性
骨折被归在同一类，前者可以在短时间内出院，后者通常会需要加护病房。出生体重小于
一千克的早产儿，若活着出院，会获得较低的医疗给付，约只有死婴的55%。吞食肥皂水
、喝农药及一氧化碳中毒被归在同一类。连三度烧伤占体表面积10%至39%的患者皆被归在
同一类！
不难想像，DRG绝对会导致“规避亏损、增加毛利”的行为模式。当然，大家不会明讲，
只会悄悄地做。凡是病情复杂又棘手的患者，一律会被转往医学中心。
在高举道德旗帜批评医院“没医德，死爱钱”之前，务必要想想，一家愿意不惜血本亏损
经营的餐厅究竟能够撑多久？
这是场残酷的饥饿游戏，官署的态度是“亏要亏医院，不能亏健保”，医院的态度当然是
“亏要亏别人，不能亏自己”，医疗人球大赛已经全面启动，而你我都可能是“人见人不
爱”的那颗球。
注：DRG中分别订出标准给付额（Standardized Payment Rate，SPR）与各个疾病的相对
权重（Relative Weight，RW），由两者计算出DRG支付定额，公式为RW × SPR × (1+基
本诊疗加成率+儿童加成率+ CMI加成率+山地离岛地区医院加成率)。
阅读更多内容在: 医疗人球，全面启动！ | 《外科失乐园》
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