《我的悲伤不是病：忧郁症的起源、确立、与误解》第一章
第一章 认识忧郁
英国诗人W‧H‧奥登为二次大战之后的时代下了一个家户喻晓的标题：“焦虑的
年代”。奥登认为，当时社会弥漫的浓厚焦虑感，是人类对反常情势的正常反应，例如现
代战事的破坏力、让人毛骨悚然的集中营、核武开发、美苏两国冷战带来的紧张情势。如
果奥登依然在世，可能会用“忧郁的年代”作为二十一世纪之交这段时间的评语。然而这
两种时代气氛之间有不容忽视的差异：焦虑年代源自于以前人对社会情势的自然反应，所
以想要寻找集体的、政治上的解决之道；我们的年代则被当成是异常的悲伤年代，也就是
忧郁症的年代，人人都需要专业治疗。
剧作家亚瑟‧米勒笔下的威利‧罗曼是其经典剧作《推销员之死》的主人翁，也
可说是二次大战之后数十年，最能代表美国生活的虚构人物。罗曼年纪已迈入六十大关，
对努力就会成功的美国梦深信不疑，然而始终一事无成，债台高筑，健康每况愈下，儿子
们瞧不起他，到最后被炒鱿鱼的时候，他不得不承认自己就是个窝囊废，威利藉车祸自杀
，就是为了让家人可以透过保险理赔有点收入。一九四九年《推销员之死》搬上百老汇舞
台，风靡一时，关键就在于罗曼是美国平凡人生命的写照，这样的人怀抱着发迹致富的梦
想，却因此赔上一辈子。
《推销员之死》五十年后重演却引起相当不同的回响。《纽约时报》刊登了一篇
标题为〈喂他几颗百忧解吧〉的文章，按照文章叙述，导演把新编的剧本拿给两位精神科
医师看，医师诊断罗曼得了忧郁症。剧作家亚瑟‧米勒否定了这个角色评断，并反驳说：
“威利‧罗曼没有忧郁症……他被生活拖垮了。他会落到这样的处境是有社会成因的。”
精神科医师的回应是我们时代的写照，一如罗曼也是他时代的写照。过去我们文化看成是
希望落空、抱负破灭的反应，现在却被当成精神疾病。威利‧罗曼从社会受难者摇身一变
成了精神疾病受难者，代表我们对于悲伤本质的看法发生了根本的变化。
忧郁无所不在
忧郁症的强势影响已形成一股社会主流，表现在各种不同的地方。
社群当中的忧郁人数。许多研究学者宣称罹患忧郁症的人口众多，且人数正在攀升。
流行病学研究估计，每年美国有百分之十的成年人罹患重郁症，将近五分之一的国民一生
中某个时刻也会得病，女性的比例甚至更高，是男性的两倍。依照不同的疾病定义，有些
族群，例如青少女及老年人，有高达半数的成员会罹患忧郁症。更严重的是，这些数字看
来正在稳定增长。综观过去数十年来相继出生的世代，出现忧郁症的人数一代比一代高。
虽然这些增长的比例可能是族群调查方法改变，无法反映实际的成长值，但大多数人依然
认为忧郁症罹患人数成长飞快，令人心惊胆跳。
治疗忧郁的患者人数。美国治疗忧郁的人数近几年来暴涨。多数忧郁者都在诊所
里治疗，一九八七年到一九九七年间，在诊所治疗忧郁的人数成长了百分之三百。到了一
九九七年，所有接受心理治疗的患者中，整整四成的人诊断出情绪障碍，是前十年的两倍
。情绪障碍是更大的诊断类别，主要症状为忧郁。接受忧郁治疗的整体人口占比从一九八
○年代早期的百分之二点一成长至二○○○年早期的百分之三点七，短短二十年间就成长
了百分之七十六。有些族群的增长率更高，举例来说，一九九二年至一九九八年间，各级
卫生单位普遍进行诊断后，罹患忧郁症者的长者人数多了百分之一百零七。
抗忧郁处方药物激增。虽然从一九五○年代开始，药物被拿来治疗日常疑难杂症
，是常见的现象，但近几年却发生了巨幅的成长。百忧解、克忧果、乐复得、速悦等抗忧
郁剂现在是销售量最大的处方药物。一九八八年至二○○○年间，成人的抗忧郁剂服用量
就翻了三倍。不论在哪个季节哪个月份，都有百分之十的女性在服用这类药物，男性则有
百分之四。一九九○年代期间，美国抗忧郁剂的购买花费成长了百分之六百，截至二○○
○年，年度花费超过七十亿美元。
忧郁症的社会成本。我们都知道，忧郁症造成庞大的社会成本。主理健康议题的
国际龙头机构世界卫生组织（简称WHO）预测，到二○二○年，忧郁症会成为全球健康障
碍的第二大成因，仅次于心脏疾病。WHO估计，忧郁症已经是十五岁至四十四岁族群的主
要健康障碍成因。经济学家估计，在美国，忧郁症每年造成的成本支出达四百六十亿美元
。
忧郁症相关的研究论文。研究忧郁症已演进成一重要产业。一九九六年，医学期
刊上就有七百零三篇论文的标题包括“忧郁”。美国精神医学会（简称APA）于一九八○
年出版了重量级的第三版DSM，里面包含了忧郁症的新定义，同年就有两千七百五十四篇
忧郁症研究发表。接下来十五年，研究发表的数字稳定成长，到了一九九○年代中期则暴
增。到了二○○五年，共有八千六百七十七篇相关的研究发表，是一九六六年发表数的十
二倍。现在以忧郁症为主题的研究文章比其他精神疾病高出许多，成长速度也比一般精神
疾病研究来得更快。
媒体的关注。忧郁已经成为文化中普遍的焦点议题。当红的电视节目、畅销书、
全国性杂志的主要报导经常拿此疾病来当主题。许多以个人忧郁症经历为主题的回忆录，
例如威廉‧史泰隆（William Styron）的《看得见的黑暗》、凯‧杰米森（Kay Jamison
）的《躁郁之心》、伊丽莎白‧伍泽尔（Elizabeth Wurtzel）的《忧郁国度》、安德鲁
‧所罗门（Andrew Solomon）的《正午恶魔》都在畅销书榜上有名。到书店里，只要目光
往心理学新书区一扫，教人如何预防、面对各式各样忧郁症的著作一波又一波袭来。叫好
叫座的美国影集《黑道家族》（The Sopranos）里，主角之一的黑手党老大就有忧郁症及
其他精神问题，其服用抗忧郁剂也成为此剧集的一大主题。几位重量级的公众人物，包括
前美国副总统夫人蒂柏‧高尔（Tipper Gore）、前新闻主播麦可‧华勒士（Mike
Wallace）、演员布鲁克‧雪德丝（Brooke Shields）也都公开谈论自己的忧郁问题，引
起广泛的大众瞩目。
正常的悲伤对上病态的悲伤
　直到最近几年，我们才觉得忧郁症是广泛的现象，但现在我们所联想到忧郁症状，
在医疗史有记载之初就已经纪录下来了，包括强烈的悲伤以及伴随悲伤而来的种种情绪与
身体症状。如果想要搞懂为何近期忧郁症诊断激增，读者一定要先了解，在两大类的情况
下，我们会出现相同的症状。这两类情况不久之前还有显著的差别，直到最近界线才变模
糊，一种是正常的悲伤，又称作“情有可原”的悲伤，与失去或其他痛苦的经验有关，这
些经验都是会造成痛苦情绪的明显原因。若有人出现这种正常反应，我们就该帮助对方、
给予支持，告诉他，一定可以从失落经验中走出来。也就是避免把悲伤跟生病混为一谈。
另外一种状况，传统上叫郁结（melancholia），又称作“没来由”的忧郁，这
个疾病跟正常悲伤不一样，区隔就在于，就患者所处的状况看来，他们没有什么原因就出
现了症状。这种情况很少见，但常常持续很久，一再复发。这些过度反应与实际情况不成
比例，它们应该源自于某种内在的缺陷或是失能，需要专业协助才能改善。这些病理状况
包含的症状如悲伤、失眠、避世、食欲不振、日常活动提不起劲等等，也会让人联想到强
烈的正常悲伤。
把正常的悲伤与忧郁症分辨清楚，这样做不但合情合理、正当性十足，现实上也
相当重要，不仅符合医疗与传统精神医学惯用的正常与疾病区分法，更具相当重要的临床
与科学价值，但是当代精神医学如今多半忽视了这层区隔。
我们认为，忧郁症大爆发主要的根源并非实际得病率攀升，多半还是因为，正常
悲伤与忧郁症这两种各异的观念被合在一起，许多正常悲伤的情况被列成精神疾病。尽管
目前疾病大流行也有许多社会成因，但主要还是因为忧郁症的疾病定义有变，才造成这种
现象，把不是疾病的悲伤也分类成疾病。
忧郁症的错误定义催生了“忧郁的年代”
　大家都明白，奥登“焦虑的年代”的成因是社会因素，但是近年忧郁症人口激增，
并没有明显环境肇因。最常听到的猜想包括，现代人的生活不再以社会关系为重心，人情
因而疏离，或是媒体不断让我们看到奢豪的富庶与非凡的美貌，一般人觉得相形见绌。不
过，这些猜想只能说明普通的悲伤反应（程度近似奥登所谓的普通焦虑反应），无法解释
为何精神疾病患者会大规模成长。没有什么环境病原体会透过生理、心理或社会管道造成
大脑功能失常，连相关的理论都付之阙如。当然，药物能有效治疗忧郁症，效果不俗，前
往治疗的人越来越多，医生也相信自己能改善病情。大概因为这样，医生才想要把从前处
在模糊地带的病例诊断为忧郁症，这样他们就可以提供有效的治疗，但这并不足以解释，
为何貌似得了忧郁症并接受治疗的人数会有这么大幅的成长。治疗效果变好不一定会导致
疾病盛行率的实质增长。有些流行病学研究越过患者，直接访谈没有接受治疗的族群成员
，但治疗改善这点就无法解释这些研究的结果。忧郁症大爆发让人百思不得其解。到底是
什么事情造就了这场疾病大流行？
我们认为，新的忧郁症定义一定有问题，才造成滥诊的根源，再加上社会其他的
趋势发展，一起大幅放宽了疾病的范畴。若想要好好了解这种现象的前因后果，有用的做
法就是，把当下的精神医学摆回历史的脉络检视，并且想一想，就过往的标准来说，现今
忧郁症的诊断定义是不是很奇怪。此外，美国精神医学会编辑的各版DSM中高深莫测的现
代精神医学分类，我们也要去挑战。
DSM常有“精神医学的圣经”美誉，提供了所有精神疾病的诊断定义。但是定义
这么简单又有限，怎么会在精神医学的领域有实质的影响力呢？为何还能进一步影响媒体
为其作嫁，广为宣传定义的效果及发现，甚至左右主体社会思维，事事仰仗其专业？在一
九六○年代与七○年代，批评声浪纷起，同一个人遇到不同的精神科医师，不仅诊断方法
不同，诊断结果也不同（人称“靠不住”的诊断）。为了因应这个问题，一九八○年起，
工作小组开始在DSM中列举症状清单，为每一项疾病建立了清楚明白的定义。不同机构的
心理健康专家，从医院到私人诊所，在临床诊断时都会使用这套官方定义。除了心理健康
临床领域，这些定义还被用于族群间的流行病学研究、治疗成果研究、抗忧郁剂药物行销
、学校的防治计画、一般医疗单位的筛检、法庭程序等各个领域。整体来说，DSM的定义
已经成为权威仲裁者，告诉整个社会哪些状况是精神疾病、哪些不是。这些定义看来抽象
、不着边际，看来是于技术性问题，实际上却严重影响到患者本身，也影响到我们理解跟
处理痛苦的方法。以症状为本的定义是整体精神卫生研究与治疗产业的基石，正因为如此
，这些定义的可靠程度十分要紧。精神医学研究与治疗就像是一个上下颠倒的金字塔，以
DSM的疾病定义当作赖以平衡的小支点，以此判断谁有病。我们使用疾病定义不可靠，混
淆了正常与病态的特性，就算有最好的病史纪录、诊断面谈、研究取样、实验设计、资料
统计分析，也无法得出有意义的结果。阿基米德有句家喻户晓的狂言：“给我一个够长的
杠杆跟支点，我就能搬动地球。”以现代精神医学领域来说，疾病定义就能搬动了治疗跟
研究的星球，只要采用空泛的定义，临床人员就可以随心所欲，自行解读疾病的严重程度
。此言不虚，特别是处理忧郁症这种疾病，其症状如悲伤、失眠、疲惫等也广见于无病的
人身上。因此，最近精神医学界的讨论焦点便是，以症状为诊断基础虽然可以提升信度，
但是否因此牺牲了效度，也就是说，诊断究竟能不能正确呈现疾病的特性。
DSM的重郁症定义
　 精神医学的官方忧郁症定义列在最新的一版（第四版修订本）DSM中，目前用来当
作临床诊断与研究依据。DSM的重郁症（Major Depressive Disorder，简称MDD）类别囊
括了多个类型的忧郁症，定义长长一落，包括几项符合指标与例外情况。至于DSM团队如
何处理忧郁症，完整分析与批评留到第五章再谈。为初步讨论之便，我们先会检视定义里
最重要的特点，包括症状、时间长度要求，并排除丧亲之痛。
根据DSM的要求，MDD的诊断要符合下列状况，九项症状里要出现五项，症状时间
达两周之久（这五项指标中至少要有情绪低落、无精打采或闷闷不乐三者之一）：（一）
情绪低落；（二）无精打采或是闷闷不乐；（三）变胖、变瘦或食欲有变化；（四）失眠
或嗜睡（睡眠过度）；（五）精神运动性激动或迟滞（迟缓）；（六）疲劳或没有活力；
（七）觉得自己没有价值或是有过度、莫名的罪恶感；（八）思考、专心能力变差或优柔
寡断；（九）反复出现死亡想法、自杀念头或尝试自杀。
这些症状标准组成了MDD的核心定义，但是在定义中还有一句更重要的说明：“
这些症状并不适用于丧亲，也就是失去亲爱之人，这些症状会持续两个月以上，或是表现
出明显功能损伤、病态地执著于无价值感、自杀念头、精神病症状或精神运动性迟滞。”
换句话说，按照DSM对于亲爱之人过世之正常伤痛期定义，如果这是症状的起因，持续时
间不超过两个月，也没有出现特别严重的症状，例如精神病或自杀念头，那么就排除罹患
忧郁症。定义里面，只有这条有限的“丧亲之痛排除条款”明白指出，有些正常的强烈悲
伤也会符合症状标准。
DSM的忧郁症定义在许多方面都合情合理，各方可能会争论当中症状是否适合，
每一项都有广大的共识支持，认定是忧郁症的指标，DSM出版以前的精神医学界也是这样
认为。有人会对诊断所需的实际症状数目有意见，有些人会认为条件要宽松一点、症状数
目少一点，还有些人主张，症状规定要更严格以确立疾病，也有人坚持不应该泾渭分明，
而是依严重性画出连续光谱。有人认为持续两周的时间不够。有时候，患者忧郁症发病后
两周内病况很明显，就算典型的忧郁症持续时间应该要更长，临床医师也不应该就因此不
做诊断。把近期丧亲之人排除在外也很合理。MDD诊断准则相当清楚，跟其他疾病的典型
精神症状比较起来，大多数案例都不会难以评估。MDD之所以会受世人普遍采用，主因就
是合理性、清晰度与使用的成效。
那么这套定义的问题又出在哪里呢？除了几项例外不算，这套定义的精髓在于，
只要当事人出现特定一组症状，就足以被诊断为疾病。但像是情绪低落、对日常活动提不
起劲、失眠、胃口不振、无法专注等等症状，在没有生病的情况下，也会因为各式各样的
负面事件自然而然出现，并持续两个礼拜以上，例如情人出轨、升职期待落空、重大考试
没通过而严重阻碍职涯发展、发现自己或挚爱得了重病或是丢脸的行为被揭发而背负耻辱
等等。即使是严重经验所造成的强烈反应，都还属于正常的人性范围。DSM将丧亲之痛排
除的原因显而易见，依此类推，当然也应该排除其他负面事件所引起的反应才对。但是诊
断准则并没有排除丧亲之痛以外的其他反应，因为它是以症状为基础，任何悲伤反应若包
含足够的特定症状，又持续了至少两个礼拜以上，就会跟真正的精神疾病混为一谈，被错
植为疾病。为了要列举忧郁症的症状类型，当代精神医学就没有考虑症状发生的因果脉络
，不小心就把正常的强烈痛苦当成了疾病。
以下列案例来说：
案例一：热恋中分手
　 一位三十五岁的单身女教授到精神科看诊，想要拿治疗失眠的药物，她必须在一场
求职面试发表一篇论文，很担心自己身体机能无法负荷。她告诉医生，自己过去三个礼拜
都郁郁寡欢，觉得极度悲伤空虚，日常活动也提不起劲来（实际上她大部分时间都躺在床
上或是看电视）。她心情难过、胃口变小，躺到深夜都无法入睡。她很疲倦，白天浑身乏
力，工作无法专注。痛苦的感觉让她没办法专注工作，几乎无法达到最基本的工作义务（
备课不足、缺席教师会议、无法专注研究），也逃避自己的社交义务。
被问到可能引发这些痛苦的原因时，她说大概在一个月前，与热恋交往了五年的有妇
之夫决定不会离开妻子，因此两人分手。这位女教授认为这段关系独一无二，一生难再寻
，结合感情与知性的亲密浪漫，无人能比。
教授同意定期来看精神科医师，一周周过去，她失落的感觉逐渐淡去，开始又感到寂
寞，想要走出来找新对象。最后她开始出门约会，几个月之后遇到新对象，症状消失。
案例二：丢掉了重视的工作
　一位六十四岁已婚男士感觉难过空虚，做什么都索然无味、疲惫无力，觉得自己一
无是处。他不想见朋友，做什么都无法专心，太太想给他安慰，他对着太太大吼大叫，断
然拒绝。
两个礼拜以前，这位男士任职的公司在缩减人力时突然解雇了他，才引发了这些
情绪，他只要再六个月就符合公司退休福利资格，但时间没到就被辞退了。这位男士选择
在这间公司服务长达二十年的主要原因之一，就是因为这里有优渥的退休福利。损失了退
休金，他跟妻子除了仰赖社会福利金之外，退休收入寥寥无几。
也因为如此，这对夫妇不得不卖掉房子，搬到小公寓去住，这位男士找了一份兼职工
作，加上社会福利金，勉强可以养活自己跟妻子。他还是对自己的遭遇觉得委屈不平，但
是随着时间过去症状也逐渐消失。
案例三：挚爱诊断出重大疾病的反应
　 一位六十岁的离婚女士到一间离家很远的医疗中心看病，请医师开给她帮助睡眠的
药物。这位女士的独生女是位律师，母女两人很亲，她一直以女儿为荣，三个礼拜前，她
的女儿诊断出罹患了一种罕见、致命率很高的血液疾病。听到她女儿的诊断之后，这位母
亲被悲伤绝望给打倒了，没有办法正常工作与交际来往。虽然母亲在女儿面前故作坚强，
还能帮女儿安排就医，但知道诊断以后，就一直处于崩溃的状态，心力交瘁，动不动就哭
，没有办法入睡，无法专心，做什么都无精打采，还得努力接受女儿生病的事情。
　在她女儿开始治疗跟疾病奋斗了几个月之后，她的症状慢慢减轻了，女儿的病也稳
定了下来，只不过还是有生命危险。这位女士依然还是会时不时因为女儿的病情而难过，
但她慢慢调适自己，学着面对新的情况，体认到女儿生命有限，症状就跟着消失了。
上述案例中，每一个人的症状轻而易举就满足了MDD的标准，依照DSM准则，我们
可以将这些人归类为精神疾病患者。他们的症状延续超过两周，无法适当发挥自己的社会
角色，情绪起伏大，而且无法适用丧亲之痛排除条款。
　 有哪些表征比较能反映这些情况不是疾病呢？首先，在每个案例中，症状都是在造
成重大失落的单一生命事件之后出现。接着，失落引发的反应虽然很严重，但是对照他们
遭遇的损失与现实处境，反应程度也很合理。最后一点，情况好转之后症状就会结束，压
力没有消失症状就会继续存在，不然就是随着时间过去而消失。医师只要思虑周到，不用
DSM，只凭自己独立判断，绝对不会把这样的反应归类为疾病，就跟他们的前辈一样。
DSM的忧郁症定义有问题，某些正常的情绪反应因此被囊括进去，但这不代表没
有真正的忧郁症。这种疾病真的存在，有时极具毁灭性，也确实包含在DSM的定义中。不
过，忧郁症的样貌与上述的正常反应情况大不相同。文化中常见的忧郁症形象，总是一致
呈现出深刻、庞大、让人动弹不得的痛苦图像，与现实生活完全脱钩，让人无法捉摸。这
样的经验才隐含真正的疾病。
《纽约时报杂志》有一篇关于忧郁症新疗法的报导，我们可以看看报导中迪亚娜
‧科尔班杰明的案例：
她没有童年创伤，按照她的说法，成人以后的人生也很好命，二十二岁时跟盖瑞‧班
杰明结婚，她的先生是加拿大陆军职业预财士，这段婚姻很美满，一九九○年代他们生了
三个孩子，一家人住在安大略湖北岸的金士顿，这是一个怡人舒适的大学城，迪亚娜担任
公共卫生护理师，她热爱自己的工作。但是到了二○○○年年末的那几个月，生活没发生
改变，也没有失去什么，她却莫名其妙陷入程度与长度都非常严重的忧郁之中。
有天晚上在她家餐厅的桌上她告诉我：“一开始我觉得事情变了，我觉得有种疏离感
，好像一堵墙把我包围了起来，我觉得越来越难过，然后就麻木了。”
她的医生开的抗忧郁剂剂量越来越重，但是几乎没什么作用。圣诞节前几个礼拜，她
不再去　上班，连最简单的事情，例如决定要穿什么、做早餐，都需要强大的意志力才能
开始动手。有一天，盖瑞带孩子去上学、接着去上班后，家里只剩她一个人，她觉得走投
无路很想脱离苦海，就开车去诊所，告诉医生她觉得自己过不下去了。
之后她告诉我：“医生看了我一眼就请我好好待在办公室里，然后打电话给盖瑞，盖
瑞来了以后，医生要他直接开车带我去医院。”
除了症状严重、持续时间过长之外，还要特别注意一点，忧郁症的严重程度跟一
般认为会刺激病症发作的事件毫无关联。
我们也可以看看安德鲁‧所罗门对自己的忧郁症令人震撼的叙述：
　（我的忧郁症）有自己的生命，一点一滴在扼杀我的生命力，发作最严重的时候，
我知道我感受到的并不是我自己的情绪：这些是忧郁症的情绪……在一股比我还强大的力
量压制之下，我感到衰弱萎靡，先是我的脚踝动不了，接着控制不了膝盖，在压制之下我
的腰也沦陷，再来是肩膀，最后我被压得扁扁的，像胎儿一样，这个东西不用碰到我，就
可以把我压扁，耗尽我的生命，当没什么东西可以吞噬之后，它就继续在我身上自我吞噬
。
　 一样地，忧郁症的严重程度跟具体的失落事件无关，也跟正常会造成这种感觉的负
面事件无关，以这种角度来看，安德鲁的重度忧郁有“自己的生命”。
　威廉‧史泰隆在《看得见的黑暗》里对忧郁症的描述可说是最为优美，他这样描写
自己得知获得重量级文学奖时候的反应：
　参观博物馆的时候，痛苦的感觉伴随着我，接下来几个小时越来越强烈，回到旅馆
以后我跌入床上，躺着盯着天花板瞧，近乎瘫痪，极端的不适感觉让我恍惚失神。在这种
时候，我的心智无法理智思考，所以失神。我想不到贴切的字眼可以言说这种状态，这是
一种求助无门的麻木状态，“真实强烈的彻骨之痛”取代了神智。
　史泰隆的忧郁状态持续出现，自外于任何社会脉络：“在忧郁中……痛苦的感觉不
放过你，最让人忍无可忍的莫过于，早就知道解药不会来，等一天也好、一小时也好、一
个月也好，一分钟也好，就是无解。若要说有分毫的安慰，那就是这感觉会过去，但后来
会更痛苦。”史泰隆这些折磨人的症状并不是在任何压力经验之后出现，反而是在一般来
说值得庆祝的事件后发生。
社会学家大卫‧卡普（David Karp）在他的著作《倾诉悲伤》（Speaking of
Sadness）也呈现了另一种典型的情况：
　以任何客观的标准来说，我都应该觉得心满意足。我在波士顿学院的学术工作踏实
稳定，刚签了第一本书的合约，老婆又好，儿子又可爱，小女儿刚出生……每个无眠的夜
晚，我的大脑里塞满了扰人的思绪，白天又感到一股难以忍受的悲痛，就好像有个跟我很
亲的人过世了一样。我很焦躁，感到一股跟过去所有的经验都不一样的愁绪……我坚信我
的忧郁根源于当下的挑战，只要我拿到终身聘就没事了。我在一九七七年晋升，反而发现
忧郁更加严重。
　史泰隆的忧郁症在正面经验之后产生，卡普也一样，他的情况危险又严重，也跟实
际的生活处境没有关系。
　这些案例都在告诉我们，大众媒体与精神医学文献中所描述的典型状态，就是实在
的疾病。但是从这些描述中，我们也可以看出，光凭症状是没有办法区隔忧郁症与正常悲
伤。一如前文提到的正常反应案例，当生命遭逢重大打击时，我们所产生的自然感受与文
献中描述的症状，两者性质上没有不同。当症状凭空出现时，才是生病的征兆。在几位作
家的案例中，他们都没有经历失去的打击，但却出现了症状，有些甚至是在正面经验之后
出现，例如获颁重量级奖项或是拿到终身聘。对比当事人的实际处境，症状的严重程度极
度不成比例。最后一点，症状发展出自己的生命，自顾自地持续下去，不涉任何造成压力
的前因后果，不受外在情况的变化左右。不过，由于作家与学者在文献中太着重描写异常
案例，所以一般人都忽略DSM收录的不只是这些严重状况，还包括一大堆正常的强烈情绪
反应，一点道理也没有。
　这样一来，MDD的定义跟所有仰赖DSM的工作就有了根本上的缺陷，简单来说就是没
有考量症状发生的脉络，就MDD的定义来看，除了失去至亲至爱之外，强烈的悲伤并没有
被排除在疾病类别之外，然而这些情绪是人类遭受重大失去打击时自然而然的反应。结果
，非病态的忧郁跟失能导致的症状被送作堆，通通归成了疾病，这就是目前忧郁症研究、
治疗跟社会政策的根本问题。一如本文所述，近几年来情况变本加厉，越来越多人疾呼，
要减少符合诊断准则的症状数量，甚至要减到两个这么低。许多人的状况符合DSM的诊断
准则、但实际上没有精神疾病，如果症状数目降低，他们被误诊的机率就会像指数般激增
。
DSM的忧郁症诊断准则无所不包，最终破坏了精神医学的目标与理念。DSM当初推
出的目标，应该是要找出医学上可被视为疾病的精神问题，以及区分非病态的状况。【33
】但是光从MDD这个疾病类别的错误，我们就可以了解DSM本身并没有达成自己预期的目标
。
正常与疾病的分野
　即使是正常的悲伤，程度也会非常强烈，失眠、心不在焉、胃口变化也会随之而来
，时间也会持续两个礼拜，完全符合诊断准则。据此，我们对DSM定义最核心的疑问就是
，如果要分辨正常悲伤跟病态悲伤，又该如何理解正常跟异常呢？
功能正常不仅仅是统计学上呈现的共通性，有些疾病在某些族群里看起来很“正
常”，例如美国人的牙龈疾病与动脉硬化症，但是不管怎样它们依然是疾病，但有些变异
情况虽然正常，却相当罕见。疾病与社会的喜好与价值有什么差别，也务必要划分清楚。
就连DSM的编辑团队也承认，有些人离经叛道，或本质上与社会价值格格不入，但他们不
一定就是有病。DSM团队应该在手册中先说明，何为疾病、何为社会价值，也应该解释为
什么这项疾病的确为健康问题，至少要提到对个人功能造成哪些客观影响。
我们认为，要区隔正常的人类状态与医学意义上的疾病，生物透造先天“设计”
的功能（例如天择的结果）以及功能失常──也就是官能障碍──两者间的分水岭最能采
信。此观点相当吻合我们的常识与直觉，对关注精神医学以及基础医疗观念的人来说，也
是最能接受又具有正当性。举例来说，身体器官在生物设计上有什么目的与结构，就是正
常功能的判断标准。所以心脏的功能在于输送血液，肾脏在于排除废弃物，肺让我们呼吸
，如果这些功能按照器官设计的结构达到默认的目标，那么就算运作正常。若无法发挥作
用，就是生病了。
同样地，经天择而成为人类本能的心理历程也有先天功能，也是天择所要的结果
。数量可观的神经生理及心理学研究指出，心智由许多特定的模组或机转组成，目的是为
了因应特定的环境挑战。因此许多心理机转先天就具有“脉络性”（contextuality），
只在特定脉络下启动，其他脉络则不会。以恐惧反应的生物设定来说，人只会在危险的情
境下感觉到恐惧，但在安全的情况下不会。同样地，人经历了特定的失落打击后，各种先
天存在的机转自然而然就开始运作，包括悲伤、绝望、避世。反过来说，悲伤的机转如果
没有照着设定运作，功能失常就构成了疾病。只有当我们理解痛失反应的运作方式，指出
正常的运作是什么样子，才能有凭有据地指出哪些痛失反应是“病态的”，即使我们的理
解不够细致或未成定论。
每个人对痛失反应的敏感程度差异甚大，一如每个人的个性都不一样。同时，文
化也以各种不同方式影响我们先天设定的反应倾向，因此衡量一种反应是否为天择的结果
，有时并非易事。在合理的情况下，人人应该都有能力感受到非病态的悲伤，这是天择出
来处理失落之痛的适应方法。原则上来说，这样的生物能力可以作为基准，在加上清楚的
范例，我们就能判断正常与疾病的状况。
不过，丑话先说在前头，我们目前对于心智功能只有基本的认识，所以正常情绪
（包括悲伤）的先天运作方式，我们依然只能揣测，还有待进一步讨论修正。但现下有些
最根本、普遍的原则，还是有压倒性的可信度，足堪作为基础，可用来批判、检验忧郁症
诊断准则的效度。有了这些原则，我们大致就可以区分清楚哪些案例是正常的悲伤、哪些
是忧郁症，同时正视许多模棱两可、难以判定、处在边缘地带的案例。接下来在第二章，
我们会聚焦于非病态失落之痛的三大核心特质：由特定类型的环境刺激而产生，特别是痛
失事件；其次，强烈程度大致与痛失事件的刺激程度成正比；一旦痛失的历程终止或是渐
渐消失，失落之痛就会跟着结束，因为先天的处理机转会帮助人适应新的处境，恢复心理
与社会关系的平衡。
　我们无法确知哪种内在机转会造成痛失反应，也不清楚这些机转的实际样貌。所以
重要的问题来了：我们推断这种机转存在，但又不知其本质，那怎么能确定痛失反应来自
先天的生物遗传？再者，如果不了解这种机转，又要如何分辨什么是正常，什么是病态呢
？
实际上，虽然我们还不能精准划分界线，但是在过去，医学家与生物学家在不清
楚背后机转的情况下，还是能借由间接证据，一而再再而三地推论出正常及病态功能。举
例来说，希波克拉底知道失明与瘫痪都是疾病，也知道人体有相关的机转设计，让人透过
眼睛看见光明，靠着肌肉出力而活动，但是他对机转本身知之甚少，因此对于多数失明及
瘫痪（除了纯然受伤之外）的明确肇因所知不多。人类花了好几千年才弄明白这些机转，
但在此之前，透过间接证据，我们依然能清楚明了，视力及活动力都是人类生物设计的一
环。同理可证，人类的心智能力，包括基本的情绪反应，也都是生物设计的一环。
也有人会担心，既然我们不清楚痛失反应的机转，无法信誓旦旦地解释它的运作
过程，也就无法知道什么是正常、什么是异常。不过，因为痛失反应的作用不像眼睛与肌
肉的功能那么明显，所以众人才会争论不休。幸好，透过现有的证据，我们大致可以推断
出哪些反应机转是正常的，尽管还不能掌握全貌。譬如说，人人都同意，睡眠是种运作繁
复的人体反应，有些人睡眠正常，有些人有睡眠障碍，但是睡眠的功用是什么，科学家并
没有很多共识，无法解释人类为什么需要睡眠。同样地，我们对痛失反应的了解不足，在
缺乏指引的情况下，只能采用先入为主的推断，但我们相信这样的推断是可信的。
据此，我们认为，忧郁症就是痛失反应机转出现伤害性失能（harmful dysfunction）
而导致的悲伤状态。根据伤害性失能的定义，当事人所有的症状符合要两项条件，才能确
立罹患精神疾病。第一项条件是失能：某个内部机转功能出了问题，无法按生物设计功能
运作。第二项：这个失能状态是有害的。至于该如何定义有害失能，文化价值无可避免就
扮演了很重要的角色。总而言之，若人的内在机转无法按照自然的设计发挥功能，危及到
个人福祉（由社会价值与意义所定义），就算是患有精神疾病。
　不过， 以伤害性失能来分析精神疾病， 目的不在于精确划分正常与疾病概念，因为
，就跟大多数的概念一样，正常与疾病的界线之间没有一清二楚的界线，反而存在许多模
棱两可、模糊不清、难定界定的灰色地带，所以才有那么多难以判定的病例。尽管界线模
糊不清，伤害性失能不失为好用、融贯的疾病分析概念，让我们可以好好区分哪些情况是
正常、哪些是病态。一如红与蓝、孩童与成人、生与死，虽然这些两两对比并没有非黑即
白的界线，但区隔确实存在。相较之下，目前的忧郁症诊断准则就很失败，连许多明显的
正常悲伤情况也没办法跟疾病区分开来。
　在相应的脉络下，有许多状况会让生物设计的痛失反应机转失效。痛失反应也可能会
在非默认的情境下出现， 强度与长度跟刺激反应产生的情境也不相符， 在极端的案例中
，完全没有刺激也会自动出现痛失反应。譬如威廉・史泰隆的忧郁症是在获颁知名大奖之
后出现，又如大卫・卡普的忧郁症是在成功取得终身聘之后出现，显示痛失的反应机转已
经出了问题。扭曲的自我认知、世界观以及对未来的期望也可能造成痛失反应机转失能，
或是引起莫名的悲伤。扭曲的认知可能导致机转过度敏感，放大枝微末节的失落情绪，对
于一般认为的正常刺激反应过大。譬如某人饲养的金鱼死亡，这种打击一般人都觉得不严
重，但若因此陷入深度忧郁就有问题了。除非有特殊的情况使得这种打击有特别意义，不
然这种表现就是反应过度，痛失反应机转过度敏感。
除了缺乏适当肇因，还有其他忧郁状态也算是失能。有些人在痛失事件之初的反应程
度正常， 但等到起初刺激条件都消失后， 反应却变强、久久不退，这个状态与原本的打
击事件没有关系，有可能就是生病了。有些脆弱的人受到痛失事件打击之后，生体的化学
平衡或生理结构会变得脆弱，只要微小的刺激，忧郁就会反复发作。就算情绪反应一开始
正常，只要与特定的时间、地点与情境脱钩，就代表痛失反应的机转失能。
最后，痛失反应失能有时会造成非常极端的症状，这些症状本身就是一种失能状态。
如果一个人忧郁反应的持续时间太长，完全失去行动力或脱离现实，产生幻觉、妄想，那
他就是生病了，因为那些不是正常的痛失机转会有的反应。这种不良及过度的反应类似高
烧不退或不由自主的呕吐，都是先天的反应机转失效，缺乏原本该有的调适能力。
因此，我们区分两种悲伤，一者是由内在失能引起，另一者则是外在事件引发的生物
设计反应，但特别要注意的是，这个区别跟传统精神医学对于忧郁症的区分不同，一者是
内因性忧郁（endogenous，原发自内在历程），另一者是反应性忧郁（reactive，由外部
事件引发）。按定义，内因性忧郁的发生缺乏实际的痛失打击，几乎都是由内在失能所导
致。相较之下，许多反应性忧郁的反应程度与事件大小成比例，跟正常的反应一样。
但并不是所有的反应性忧郁都是正常的。外在事件对人的影响可以大到引发内在失能
。举例来说， 挚爱猝然而逝、 被迫流离失所、受暴力犯罪侵害等环境性创伤会引发先天
设定的痛失反应机转失灵 ，导致慢性精神疾病上身。 一个人是否罹患忧郁症，完全端视
于是他是否出现内在失能状态，而不是看失能的肇因（内因性或反应性）为何。因此，传
统内因性与反应性忧郁症、内在失能与生物设定反应，这两种区别没有简单的一对一关系
。
最后， 我们要解释一项大家可能有的疑惑。 虽然我们从演化与生物设计的角度出发
，区分正常与病态的状况， 但这并不代表所有忧郁症都有生理方面的肇因， 也不代表罹
患忧郁症就是脑部有问题。生物因素确实是常见的病因，但心理或社会因素也会造成失能
。人的生物设计包括各式各样的心智机转（信念、欲望、情绪、感知），我们赋予当下现
实意义，心理机转便得以运作，有时我们很难从生理层面去理解、掌握这些意义的作用。
有些精神疾病从生理机制来看没什么问题，但从心智与意义的层面来看就是功能障碍。虽
然听起来很玄，但其实不难理解，各位读者可以想一想，一台电脑就算硬件运作良好，内
部软件还是会短路。近世的认知科学家用“软件”来类比心智功能。心智在处理意义时，
就算没有生理性失能，也可能发生相似于软件故障的问题。我们对病因学的议题没有特定
立场，但是我们认为，正常悲伤与忧郁症一样都有一连串生物、心理、社会成因，所以如
何找到忧郁症的成因，调合各家理论的冲突，必得交给更多研究来解决了。
以伤害性失能为基础来批判忧郁症定义，优点在于，一方面我们承认忧郁症存在，也
可以打下牢靠不破的根基，最终改善精神疾病的诊断准则。有人对精神医学的批判更为激
进， 彻底否定精神疾病诊断， 完全不给空间与医界进行建设性交流。精神医学家汤玛斯
‧萨兹（Thomas Szasz）主张，精神疾病不存在，因为疾病需要有实体的病灶。社会学者
汤玛斯‧雪弗（Thomas Scheff） 提出标签理论， 把诊断贬低为一种社会控制的手段。
行为学家声称，所有行为都是学习历程的结果，所以精神疾病不可能存在。有些人类学家
认为，正常与异常功能的区隔纯粹由文化决定，相当武断主观，因此我们不可能以一套连
贯一致的观念来区分忧郁症跟正常的强烈悲伤反应。这些人士低估了真正的忧郁症所引发
的问题，同时又自断后路，无法提出有效的批判，以解决精神疾病定义过度扩张的问题。
区隔正常悲伤与忧郁症的益处
　就算DSM诊断准则真的有缺陷、使得忧郁症蔓延，那为什么我们要亡羊补牢？因为更
正错误可以带来许多益处。
把正常状态当成病理问题可能会对个人造成伤害，避免将普通问题病理化可以减少伤
害。 否则， 当事人就可能误以为自己有病， 还接受了不必要的治疗。 此外，相较于非
疾病的状态，社会大众对于失能状态比较有恶感。一般而言，若有人经历令人煎熬的生命
事件，心情十分难过，社会网络通常会提供支持，人们也同情他。不过，人们却常对内在
失能、罹患忧郁症的有敌意，将其污名化、排挤他们、不提供社会支援。精神疾病患者已
承受许多社会偏见，如果连处于正常悲伤的人也要承受，那偏见就很难去除。然而，对真
正的患者来说，虽然疾病污名化对他们不利，但另一方面来说，被诊断出异常、贴上官方
认可的标签后，就可以获得照顾，也算是一种令人安慰的补偿。
　区隔病态与正常的悲伤应能改善预后评估。诊断的本意之一就是为了预测病程的发展
。如果你的症状起因于非疾病的悲伤，预后会与真正的患病者不同。非疾病的症状有时不
用医疗介入就会改善， 打击事件的强度一随着时间减轻， 症状就会消失不见；社会支持
也有助于症状好转。相较之下，内在失能导致的症状可能会演变成慢性问题，不管是不是
有生活压力，症状始终不退、反复发作。疾病与非疾病若有适当的区分，就能改善预后的
评估。
精确的诊断有助于找出合适治疗方法。不管你是处于正常的悲伤或罹患忧郁症，药物
治疗与咨商都有助于减轻痛苦。但我们没必要用这些方法处理非疾病的悲伤状态，毕竟它
没有造成内在失能。 有时把正常的痛失反应（例如丧亲） 当作疾病甚至会适得其反，症
状可能会更严重、 持续更久。 如果真的罹患忧郁症，我们通常可以用药物、认知疗法或
其他心理疗法处理，也可以结合不同的疗法克服失能状况。如果我们能好好从观念上区分
失能与正常反应，对于症状雷同但失能状态不同的当事人，就能找出各别有效的因应之道
。
区隔正常的悲伤与忧郁症后， 我们就比较能认识悲伤与恶劣环境的关联 ，找到适合
的介入手段改善社会。 以时下的精神医学观念来看 ，人们倾向把忧郁症视为许多社会问
题的成因，包括依赖社会福利、药物成瘾与贫穷。有关单位第一波行动就是把治疗疾病当
成首要目标，之后再协助患者克服其他困难。只不过，这些人可能处于正常悲伤状态，处
境是社会因素造成的，忧郁并非成因。我们得先体认到，社会问题一定会影响正常人的情
绪，所以改善环境才是首要的因应办法。
当我们能清楚区分正常的强烈悲伤与忧郁症，流行病学的基础会更稳固，评估忧郁症
盛行率与治疗成本也会更为精准。 如果无法分辨正常与病态的悲伤， 我们就会高估精神
疾病患者人数， 有关单位也会制定劣等的公共政策。 估计盛行率时，相关单位通常会把
所有有强烈症状、症状数目符合准则的人都算作患者，不管这些人到底是不是真的有病。
这样一来，政策制定者与精神卫生专家的注意力就被拉走，去处理与他们专业能力无关的
问题，没有办法帮助到真正需要他们的人。如果我们把正常的悲伤与忧郁症合并一起看，
评估忧郁症造成的经济负担时，数字就会过于膨胀。高估的数据对政策制定有负面影响，
民选官员、保险公司跟其他政策制定者因此都不愿意采用经济又有效的办法去解决忧郁症
问题。当然我们应该要照顾所有受苦的人，但若能区分非疾病与失能的状况，才能把资源
用在刀口上，让精神卫生专业人士发挥所长，去照顾真正的病人。
当我们能区分疾病与正常的悲伤， 就更能精确估计精神卫生服务需求的缺口。 有关
单位进行公卫调查时， 常常发现好像只有一小群患者接受过治疗， 这是因为他们无法区
分忧郁症与正常的悲伤，而且没有生病的人本来就比较不会去寻求治疗。他们于是以为还
有许多人需要治疗，社会政策都导向满足这个需求。有关单位进行大规模的忧郁症筛检，
要找出没有主动寻求治疗的那群人。不过依他们所用的筛检量表，找到的正常悲伤者说不
定比忧郁症患者还多，但却把两种情况都视为疾病处理。可是，我们得减少过度诊断，才
能减少开立不必要又有害健康的处方药物。
研究人员若能仔细分辨疾病与正常悲伤， 就更能找到精准的样本， 如实反映疾病的
样貌。 要找出忧郁症的成因、 有效治疗忧郁症或治疗强烈的正常悲伤，不论研究目标是
哪一个，研究的族群成员同质性要高，我们才能适当解读研究结果并找出普遍的结论。一
般来说，失能忧郁症状的肇因与正常悲伤的肇因不同，所以除非我们能做出正确划分，否
则整个忧郁症研究的根本问题就无法解决。
区分正常痛失反应与失能的痛失反应后，就能避免社会大众把正常悲伤当成医疗问题
，进而维护健全的精神医学观念。 其他的坏处先按下不提， 若要竖立长久的威信，让社
会相信精神医学与精神疾病诊断， 就一定要正确划分疾病与非疾病， 真的有精神疾病的
人才帮他贴上疾病标签。今日我们精神医学界没有善尽职责，明确区分生物设定的悲伤反
应跟内在失能，把普遍的人类境况当成精神疾病，把许许多多的行为病理化，才导致社会
大众质疑精神医学的专业权威。
精神医学界模糊了重要的界线，甚至想把强烈的悲伤划为疾病，让一般人知道这
件事，也是有好处的。每一次大家去看医生，或是孩子定期在学校做筛检量表，都有可能
带来不必要的诊断与治疗，这是因为疾病观念有误造成的，也是我们在书中一再指出的。
要成为一个讲究的医疗服务消费者，就要当个有备而来的患者，想想该问哪些问题，去了
解专业人士如何影响患者的诊断结果，知道什么情况会跟着诊断而来。
最后，我们要牢记一项事实，一个人到底是生病了或只是在经历正常的悲伤，在
实务上很重要，因为精神疾病的诊断会影响许多后续的决定。一旦被诊断有病，你的寿险
或健康险门槛或保费或许会变高。离婚时，精神疾病诊断也不利于你取得孩子的监护权。
你也可能因此失去参加重大药物临床试验的资格，例如癌症标靶药物。疾病诊断在我们生
活中的许多层面都插了一脚。一被诊断有病，我们就会把自己许多状况医疗化。把忧郁症
与正常悲伤混为一谈会造成许多实质影响，不应等闲视之。
温馨小提醒：区分可能有的缺点
我们如此区分正常与病态的悲伤，有人提出反对意见，认为不管这种做法明不明智，
都有可能带来危害。我们无法一一讨论反对者的忧虑，但是有几项值得谈谈。
受正常悲伤所苦的人是否被我们忽视了？我们称这些反应“正常”，但绝对不是小看
它们的强度， 更不是贬低他们所承受的痛苦。事实上， 正常悲伤带来的极端痛苦常常跟
忧郁症不相上下。 但是， 疼痛也有分正常的强烈疼痛以及疼痛疾患（pain disorder）
所引起的疼痛，前者如分娩或骨折之痛（我们会想控制而且治疗它），后者的疼痛程度与
前者相当，但是却不是身体受伤（重要的治疗指标）引起的正常反应。一如分清楚这两种
疼痛，我们也想区分不同类型的悲伤，这样才能了解情况、对症下药。
如果我们的分析成立、 广为接受，会不会造成保险门槛提高呢？ 身上没病但想求医
的人会不会被拒于门外？ 是有可能，但机会不大。实务上来说， 临床医师以前有办法照
顾患者的需求，以后还是有办法因应。他们可以把患者的不适情况对比某些疾病症状，也
可以因此得到医疗给付。其他领域的医界人士也大声疾呼，非病态强烈悲伤的治疗也应该
得到医疗给付，因为这些反应也会造成失能，而治疗是预防手段。一旦所有人都接受强烈
悲伤有正常与病态的区隔，就有助于带动讨论、改变给付制度。
我们两人不是道德魔人， 不会反对人依赖治疗（特别是药物）， 也不强迫你一定要
自己跌跌撞撞度过困难时期。 我们没有特别支持或反对你用药物治疗正常的悲伤感， 这
留待你个人及医师去决定。我们想要强调的是，治疗者做诊断决定时，如果采用没有根据
的诊断观念，把生活打击所引发的正常反应当成疾病，就会忽略其他类型的介入手段，误
以为最能治疗内在失能的方法就是药物。有证据指出，许多治疗都有一样的效果，还能免
于药物的副作用。所以我们要说的是，要对病情有正确的认识，才能做治疗决定。更不用
说，一旦有了恰当的观念区分，研究方向就会更明确、更有实质进展，我们就更能找到最
佳疗法处理强烈正常悲伤。
被诊断有疾病，不是能减少骂名吗？一旦做出清楚区分，是不是就会有人误以为心情
忧郁的人内心比较脆弱？如果不把强烈的悲伤诊断为疾病，大家就会认为有情绪困扰的人
就是性格软弱，应该要加把劲、快点坚强起来、不要耽溺在情绪中。其实，诊断到底能不
能减轻个人所承担的骂名，科学证据相当少，反而有更多证据显示，诊断会带来百害而无
一利的污名。 但我们也不得不承认， 当一个人被诊断有病，就算那个诊断没什么根据，
有时的确可以让他免于被家人误解， 或是被他人指责性格软弱。不过， 要避免误解与指
责还有其他方法，而不是偏激地滥用疾病分类。我们在行文中也特别强调，强烈悲伤是一
种自然的人类本能，不是什么性格软弱。况且，正常的悲伤可能有疗愈的效果，也有待我
们去认识。奇怪的是，在许多文化中，如果有人遭逢丧亲的打击，哀矜不够（不够难过或
难过的时间太短），看起来不投入或不在乎，就会被骂。每个人的个性与感受深度都不一
样，有些人特别需要以强烈的悲伤来面对痛失，所以不能算是弱点。我们可以进行适当的
劝说，但不需要为别人贴上疾病标签。大家一定要明白，绝不可以把疾病诊断当成对抗他
人蔑视与指责的保护墙。
如果我们只着重观念问题，却不花时间探讨忧郁症给个人带来的痛苦经验，会不会很
冷血无情？市面上有满坑满谷的相关书籍，许多作者都钜细靡遗地详述忧郁症带来的重大
打击，深刻地描述患病经验。没有着重那方面的描写，是因为我们的目标不同。我们想要
理解与批判的是，受苦的经验如何变成疾病观念。再者，这些观念到了不同团体手上，又
是怎么被滥用。最后，疾病分类又如何逐渐被改变，让人质疑它的有效性。这些才是我们
的讨论目标。
用词说明
　现在先澄清一下词汇用法，或许可以避免接下来不必要的混淆。首先，虽然我们用悲
伤（sadness）来形容正常的人类情绪及忧郁症形塑的经验，但正常反应不只限于悲伤 ，
也包括空虚、丢脸、被羞辱后的心情，还有其他痛失事件（如自尊受伤或丧失地位）带来
的打击。所以我们有时候会用更广义、抽象的语言来概括这些经验，比如痛失反应（
loss response）。所以读者在书中看到“悲伤”一词时，应该知道那是广义的概称词。
第二，我们所谓的“正常”，并不是统计学上的正常，也不是“没问题”的意思，而
是功能上、非疾病的正常。所以，“正常悲伤”是人遭遇打击之后的心理历程，完全按照
生物设计运作。不过“正常”悲伤也有几种“反常”特质。首先，由于个人性格或是文化
意义体系的差异，有些人的反应会特别强烈。再者，非常特殊的处境所引起的悲伤（例如
短时间内有多位家人过世，令人哀恸不已），就统计数字来看也不常见。悲伤反应也可能
与个人平常的表现差异极大。但是这些统计数字的反常现象并不代表生病。
其三，众多相同类型的心理（例如情绪低落）与生理（例如疲劳）现象，同样都会在
病态与正常的悲伤反应中出现。现在还没有一个顺当的中性词汇称呼这些现象，因此我们
就随俗都称为症状（symptom）。但请各位读者记得，这种做法可能引起误会， 因为人们
总是把“症状”跟医疗诊断联想在一起。所以我们是从中性的角度来使用“症状”一词，
不论它是疾病的征兆或是正常的反应。
第四，不论这种会产生痛失反应的心灵运作结构为何，为了方便起见，我们先称为痛
失反应机转（loss response mechanism）。机转一词在演化讨论里很常见， 不带任何化
约心智的意涵，也没有要让人联想到心智的“机械作用”。以我们的默认观点来看，痛失
反应也包含了个体本身的复杂本质以及文化意涵。既然痛失反应是生物演化的产物，机转
一词只是表示，人的内心有某种生物设计结构，在适当的时机下会产生痛失反应。
最后，由于在讨论病态及正常的反应时，我们经常提到相似的现象，所以我们沿用了
几种传统做法，力图让一些讨论内容清楚明白。当我们在讨论明确的DSM疾病类别时 （其
实按照我们的主张， 用DSM类别来讨论反而可能把某些正常的状况跟病态的状况搅和在一
起），我们采用了DSM惯用的做法，用大写表示疾病类别，举例来说：重郁症（Major
Depressive Disorder），或是更简单地写成重郁（Major Depression）。此外，因为“忧
郁”（depression）一词意思模棱两可，正常或病态状况都有，在讨论病理上的忧郁时，
我们会特别加上“症”（disorder）来代表“忧郁症”。没有用英文大写，是因为我们讲
的忧郁症并非DSM的忧郁症。DSM的疾病类别没有区分病态与正常，但我们指的“忧郁症”
是真正的疾病。（我们不采用常见的临床忧郁〔clinical depression〕一词来明确称呼
疾病，因为现在许多正常悲伤的个案也会在诊所里接受治疗。）当我们要指称所有的悲伤
状态，包括正常或病态，就会用概略的词汇如“忧郁状况”（depressive condition），
或更简单地写成“忧郁”。
本书宗旨
　在当代精神卫生专业领域及主流文化中，忧郁症已经获得代表性的地位。许多专家
主张，忧郁症为重大公共卫生问题，影响层面遍及各族群。这个问题庞大沉重，一方面政
府得迫切找出因应之道，另一方面众人又不敢轻取妄动。
本书正视忧郁症以及其造成的巨大伤害。我们力图带入各种讨论视角，证明相关的临床
领域与研究产业有重大缺陷，对疾病与非疾病观念区分不当。另一方面，本书也指出，错
误的疾病定义引发的波澜遍及各种不同社会的机构。特别要注意的是，所有人讨论忧郁情
况时，基本上都忽略了一个要紧的问题：在哪些情况下，忧郁症状代表精神疾病，哪些情
况则是痛失事件引起的非疾病反应。这个问题非常关键。该如何统计精神疾病的患者人数
、采取何种程度的预防措施、哪些忧郁的人需要接受治疗、该制定什么样的政策，通通取
决于这个问题。我们要深入探索当前错误的忧郁症定义，向读者证明，看似深奥客观的技
术问题，其实会左右广大的社会脉动。一旦错误的观念成为定论，各式各样的倡议团体就
会利用并深化这些误解。