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发布“1231台铁第118次车新兴巷平交道重大铁道事故”调查报告
资料发布日期 110-03-31
国家运输安全调查委员会(以下简称本会)发布:1231台铁第118次车新兴巷平交道重大
铁道事故调查报告。
民国108年12月31日交通部台湾铁路管理局(以下简称台铁)由屏东潮州开往基隆七堵的
第118次自强号,约下午1211时,行经社头至员林间西正线新兴巷平交道234K+046处撞及
堆高机造成列车出轨。
本案经本会确认属重大运输事故,并依运输事故调查法成立专案调查小组进行事故调查
,并邀请交通部台湾铁路管理局、交通部铁道局共同参与。本案调查报告于民国110年3
月5日经本会第23次委员会议审核通过。
本次事故“与可能肇因有关之调查发现”共1项:
1. 堆高机驾驶违规使用道路,驾驶堆高机通过新兴巷平交道西侧开口后,陷入西正线轨
道区,第118次自强号撞及堆高机后出轨。
“与风险有关之调查发现”共5项:
1. 堆高机驾驶依过去经验评估当时新兴巷平交道开口宽度不妨碍堆高机行驶,决定再次
驾驶堆高机通过新兴巷平交道。
2. 平交道版边缘以外道路之权责单位及其铺设与养护标准不存于现行法规,特别是AC(
沥青混凝土)路面边缘至平交道路边缘之宽度,及AC路面边缘与道碴交界处之斜率及高
低落差等之铺设规范。
3. 平交道定期检查的结果虽皆为良好,但现行台铁人员仅以目视方式进行,检查结果无
法反映平交道实际状态。
4. 若新兴巷平交道装有紧急按钮且违规进入平交道之堆高机驾驶即时按压紧急按钮,附
近路段司机员将收到防护无线电讯号及平交道告警灯之显示,或可让列车司机员即时减
速,避免碰撞出轨事故的发生或降低碰撞的财损。
5. 新兴巷平交道三具监视器皆未连线至综调所,调度员接获通报后无法透过即时影像掌
握现场状况,延后运转调度决策的形成。
“其他调查发现”共6项:
1. 台铁对平交道之分类及各种平交道所用设备之设置规格,不存于现行法规。
2. 事故前新兴巷平交道每月定期检查结果无异常。
3. 事故列车运行速度未超出平交道路段之速限。
4. 新兴巷平交道起动与解除符合号志设计逻辑。
5. 司机员在撞及堆高机后按下防护无线电“发报按钮”并以无线电通报现场状况予员林
车站、列车长及调度员,符合规范。
6. 新兴巷平交道所在路段为直线段,未有曲线影响司机员视距。现场号志设备及植栽(
芭蕉叶)部分遮蔽陷入轨道区的堆高机。
本会提出运输安全改善建议计7项:
致“彰化县政府”共2项:
1. 加强境内堆高机的安全宣导与执法。
2. 依平交道设置标准、新兴巷平交道交通量及相邻平交道设置位置,重新考量该平交道
之存废。
致“交通部”共2项:
1. 与铁道营运机关(构)共同检视平交道之分类及各种平交道告警装置设置标准,并落
实设置。如决议保留半封闭式平交道,应将该种平交道纳入法规,如“铁路立体交叉及
平交道防护设施设置标准与费用分担规则”,并明定其防护设施设置标准;如决议废除
半封闭式平交道,应和地方政府协调并订定废除时程。
2. 明订平交道版边缘至铁路路权间道路之权责单位及铺设与养护标准,特别是AC(沥青
混凝土)路面边缘至平交道路边缘之宽度,及AC路面边缘与道碴交界处之斜率及高低落
差等之铺设规范。
致“交通部台湾铁路管理局”共3项:
1. 与交通部检视平交道之分类及各种平交道告警装置设置标准,并落实设置。如决议保
留半封闭式平交道,应将该种平交道纳入法规,如“铁路立体交叉及平交道防护设施设
置标准与费用分担规则”,并明定其防护设施设置标准;如决议废除半封闭式平交道,
应和地方政府协调并订定废除时程。
2. 增订道碴在与AC(沥青混凝土)路面交界处的铺设、维护及定期检查规范。
3. 增加各平交道监视器影像与综合调度所之即时连线措施及告警功能。
本调查报告全文可自运安会网站下载 https://www.ttsb.gov.tw
本会联络人
专员 杨依纹
电话:02-77276217
电邮:[email protected]