这真的是台铁危机意识不足，这个路段是落石区域，既然工程还没结束，表示对于落石的防护尚未到位，结果为了连假不误点，把工程停掉，就恢复全速度运转，停工后也没派人监控，完全不考虑落石问题，赌连假不会地震有石头掉落，台铁这算赌赢还是赌输？
※ 引述《MiaoXin (MiaoXin)》之铭言：
: 备注：这比较像专题，所以没有使用新闻分类
: 　　　如果板主认为有需要再改408
: 5年前巨石掉落相近地点，仅用人工监控、2年后才建明隧道
: 【后续调查】台铁工地与安全管理长期松散，太鲁阁号事故只是冰山一角
: 媒体：报导者
: 文字：严文廷
: 摄影：余志伟 / 郑宇辰 / 陈晓威
: 设计：江世民 / 黄禹禛
: 网址：https://bit.ly/2R4R0xJ
: 日期：2021/4/7
: 4月2日上午9时28分，台铁408次由树林开往台东的太鲁阁自强号列车，行经东正线（海
: 侧，南下）和仁到崇德路段，在清水隧道北口前撞击已经滑落在轨道上的工程车，造成
: 列车出轨，50死、218人受伤。这是台铁60年来死伤最惨重的事故。
: 《报导者》取得台铁内部独家照片，发现在2016年10月间，曾有块长、宽、高约1.5至2
: 公尺的巨石掉落在西正线（山侧，北上）与东正线之间的空地上，距离轨道仅约2公尺，
: 当时所幸并未发生事故。但这惊险的状况，正是让台铁局以“铁路行车安全六年改善计
: 画”、耗资1.27亿元，在西正线兴建明隧道工程的原因。
: 此次重大事故后，《报导者》进入明隧道内现场查看，发现紧邻轨道的工区仍然堆满纸
: 箱、简易工程推车与各杂物，即使列车以时速70公里慢速通过也险象环生。台大轨道科
: 技研究中心主任廖庆隆看到照片后直言，台铁对于施工区域的管理根本不及格，安全堪
: 虑，强烈呼吁交通部与台铁在无法确保行车安全的状况下，所有行经施工区附近的列车
: 都必须强制降速慢行。
: 4月6日下午4点，国家运输安全调查委员会（简称运安会）在事故发生100小时后，公布
: 太鲁阁清水隧道出轨事故重建资料，运安会主委杨宏智说明，事故第三天终于在列车残
: 骸中，找到比一元硬币还小的工程车行车记录器记忆卡，厘清并发现4月2日当天工程车
: 在工地里仍在行驶和移动。（注）
: 满载轮胎的工程车在工地做什么？为何会无故翻落轨道？运安会专任委员李纲透露，从
: 工程车行车记录器与其他影像发现，现场除了事故工程车外，还有怪手与摩托车。
: 根据台铁工务单位透露，李义祥载运轮胎以及工地现场堆积的大量废弃轮胎，其实是要
: 铺设在明隧道上方，保护明隧道的混凝土结构，确保边坡的落石掉落时，可以借由废轮
: 胎减缓落石重力加速度的伤害，甚至避免落石弹跳至没有保护的东正线。
: 工地管理长期松散：2016年轨道旁滚下巨石，如今明隧道轨道旁仍堆积杂物
: 《报导者》独家取得台铁内部讯息，早在2016年10月，位于和仁隧道与清水隧道之间的
: 路段，一颗目视长、宽、高约1.5到2公尺的巨石曾掉落在东西正线之间的空地上，一位
: 不能具名的台铁员工当时拍下这张照片。从照片可以看出，这颗巨石只比货车车头略小
: ，硬生生掉落在隧道口外，而当时“幸运地”没有砸在轨道上。
: 台铁、工地、安全管理、太鲁阁号
: 2016年10月，位于和仁隧道与清水隧道之间的路段，一颗长、宽、高约1.5至2公尺的巨
: 石曾掉落在东西正线之间的空地上。（照片提供／读者）
: 该员工在太鲁阁号事件后接受《报导者》访问，指出当时北上的早班普悠玛号司机经过
: 这路段看到巨石紧邻轨道，吓出一身冷汗，立即通报。
: 他更透露，2016年事发后，台铁就认为西正线的两隧道间的路段仅有250公尺长，司机在
: 黑暗的隧道内瞳孔放大，但白天一出隧道必须有几秒钟让眼睛适应光线的变化，若发生
: 外物入侵轨道时，根本没有足够时间拉下煞车，因此当时台铁调度总所签发西正线这路
: 段都要限速，增加司机员反应时间。
: 此外，台铁当时为了避免再有落石掉落而出意外，处理方法竟是要求工务段派人瞭望、
: 以人工方式进行监控：从2016年事发后至2020年4月1日，单纯以人力来确定没有落石或
: 外物进入轨道，夜间则是改由监视系统监看。仅以“瞭望”或“人工监看”方式来处理
: ，是因循陋习、完全不严谨的作为，台铁内部不少员工认为极耗损人力。
: 而在人工方式监控了长达两年多之后，2019年3月，台铁以“铁路行车安全改善六年计画
: ”的经费招标，斥资1.27亿元兴建西正线的明隧道工程。此计画是2015～2020年的招标
: 案，但台铁到计画结束前不久才顺利发包进行明隧道的兴建，并将计画延后至2022年。
: 明隧道工程进行后，该名台铁员工表示，明隧道内却长期乱堆杂物，“即使慢速通过都
: 很担心会不小心擦撞到，这个工地施工纪律非常差，连最基本该净空轨道周边的观念都
: 没有。”
: 台铁、工地、安全管理、太鲁阁号
: 西正线的明隧道内至今仍散落杂物，甚至有高于铁轨的推车在其中。（摄影／郑宇辰；
: 拍摄日期／4月6日）
: 对时速平均120至130公里的高速行驶火车来说，轨道的清空才是唯一安全的可能。《报
: 导者》在太鲁阁事故发生后，搭乘其他列车经过时，发现明隧道内有简易推车、纸箱、
: 工程楼梯与施工器具等等，万一杂物在列车通过时倾倒在轨道上，恐怕会再发生憾事。
: 台铁内规未跟上《铁路法》，专家：施工区范围应扩大、列车通过须降速慢行
: 台大轨道科技研究中心主任廖庆隆，在2018年普悠玛事件后，担任行政院台铁体检小组
: “土木轨道与系统整合”分组主持人。他接受《报导者》专访时分析，钢轨钢轮的煞车
: ，以时速130公里计算，要完全煞停需要36.11秒、煞车距离需要长达652公尺；若是时速
: 65公里，煞停时间则减为18.05秒、煞车距离需要162.9公尺，即使计算紧急煞车的强度
: ，也无法大幅缩短煞车距离（注）。以这次发生事故的路段来看，和仁与清水两隧道之
: 间仅有287公尺，再加上路线的弯曲，一旦轨道上有外物进入，反应时间更短，司机员根
: 本无法即时煞住。换言之，在改善路线边坡落石问题之前，通过此危险路段，减速是确
: 保安全的最有效的手段。
: 依据台铁“局外单位在本局路线及设施附近施工工作要点”指出，在轨道旁施工，电化
: 区间应离轨道中心5公尺以上，非电化区间可缩减为3公尺以上。廖庆隆指出，按照此规
: 定，只有目前正在施作明隧道工程的西正线属于工区范围，必须减速慢行，但事故发生
: 的东正线并不在此限。
: 廖庆隆指出，《铁路法》第61条在2014年修法后，除了高铁之外，“行车视距”都是禁
: 建或限建范围，第61-2条更列出禁建范围内不得有建筑物建造、障碍物堆积以及其他工
: 程行为等；也就是说，在行车视距内如果要进行任何工程，都需要特别申请与审查。但
: 台铁内规却还是停留在仅有5公尺这样宽松的条件，让《铁路法》形同虚设，这恐有违法
: 之虞。
: 回到这次事件的东正线上，廖庆隆认为，明隧道工程紧邻东正线，按照《铁路法》行车
: 视距的规定，应该也属于工区范围，路线管制是台铁的责任，如果无法确保行车安全，
: 就该减速慢行；若当时列车能以限速65公里时速通过，或许仍无法避免与工程车碰撞，
: 但至少伤害可以减轻，死伤也不会这么惨重。
: （卫星图资／Google Earth；整理／严文廷、何柏均、柯皓翔；参考资料／《铁路运转
: 理论》，邱家财著；设计／黄禹禛）
: 《铁道情报》杂志总编辑古庭维也认为，这次太鲁阁事故造成非常严重的死伤，紧邻工
: 区的东正线仍维持时速130公里的速限有检讨的必要，更应该重新检视轨道工区规范。
: 廖庆隆不讳言，台铁并没有把安全当作优先考量，甚至在《铁路法》都已经明文规定下
: ，内规仍没有跟上，让不安全的工区管理成为行车风险，他强烈呼吁台铁必须全面盘点
: 所有边坡工程的工区范围，没有施工但紧邻轨道的路段，也要减速，增加司机员反应时
: 间。
: 台铁工区外物侵入路线并非头一遭，厂商罚款即了事
: 《报导者》取得前年11月14日发生在台南“温厝廍溪桥改建工程”的擦撞事故检讨报告
: ，怪手在进行维修保养并试车时，侵入列车运行的东正线，导致3181次区间车擦撞到怪
: 手。所幸这起事件仅有长30公分、宽10公分的车体凹陷，没有发生人员伤亡。不愿具名
: 的专家向我们透露，这起工程也是“铁路行车安全改善六年计画”的工程之一，与太鲁
: 阁号事故如出一辙，但那次的事故因没有让台铁记取教训，注意到其他工程上的风险管
: 理，仅要求该工程厂商进行检讨改善，最后只对监造单位扣款3,000元、施工厂商赔偿与
: 罚款38万3,590元就结案。
: 近年台铁轨道被工程外物侵入事故一览
: 2015年7月4日
: 屏东六块厝车站内，工程车侵入营运轨道，与通过的区间车碰撞，造成工程车驾驶送医
: 后不治。
: 2019年11月14日
: 台南柳营车站附近温厝廍溪桥改建工程，怪手侵入营运东正线，与区间车擦撞。
: 2020年8月7日
: 嘉义南靖站月台电梯新建工程，施工不慎掉落延长线，导致电车线熔断，造成嘉义与后
: 壁间双向不通。
: 2020年11月12日
: 自强号列车通过宜兰石城站时，撞击到月台提高工程施工厂商放置的折叠手推车，导致
: 列车排障器变形。
: 2021年4月2日
: 太鲁阁号行进至清水隧道北口前，与翻落的工程车碰撞导致列车出轨，造成50死218伤。
: （资料来源：台铁局）
: 该名不愿具名的专家直指，台铁内部对于事故，通常都对单一事件本身进行检讨改善，
: 完全不会扩及到其他类似工程或检讨规章制度是否有所疏漏，所以无法预防下一次再次
: 发生意外。
: 2020年8月7日嘉义南靖站的月台电梯新建工程也是类似状况。施工单位在施工后，工人
: 整理遗留的延长线电缆，不慎掉落到轨道上方的电车线，主吊线因此短路熔断，造成嘉
: 义至后壁间双线不通。此位专家表示，这类工区意外层出不穷，却从未看到台铁对于施
: 工有全面性的检讨，改善方式也仅是要求工务处各工务段加强监督承揽厂商，并加强员
: 工训练就结案。
: 铁道安全专家、台大土木工程学系教授赖勇成认为，铁道系统在设计上都是有层层保护
: ，就是为了避免一个疏忽造成严重事故，但原本应净空的轨道，却不时发生被外物入侵
: ，这次又发生太鲁阁号严重出轨事故，必须认真检讨各种规章制度当中是否有漏洞，以
: 及怎么落实到执行面，否则只是下次再换另一个地方发生工安意外。
: 台铁体质不改，安全时时堪忧
: 台铁, 工地, 安全管理, 太鲁阁号
: 欲改变台铁体质，必须彻底改革，而获得员工支持将是关键。（摄影／陈晓威）
: 2018年发生普悠玛号新马站出轨事故后，2019年《报导者》在普悠玛事故一年追踪调查
: ，第一时间取得345页的报告全文，并促使交通部将全文公开于网站上。在交通部网站公
: 开的台铁总体检报告“第九章结论与建议”里，点出短期需要改进的安全与维修等议题
: 、检视营运与财务等长期要改善的方向，并建议成立跨部会推动委员会，协助台铁转型
: 。日前外界认为行政院不重视体检报告，行政院澄清回应，体检报告列管的144项中已完
: 成109项，仍有35项尚未解除列管。
: 当时曾任委员的专家私下不讳言地批评，完成109项是说给外行人听的，仔细检视未解除
: 列管的35项中，包括组织的行车控制中心、事故分析与对策、票价检讨与营运及资产分
: 离等议题，这些都是跟“台铁要不要公司化或民营化”直接相关，如果总统府与行政院
: 依旧只改进表面问题，台铁整体安全要提升，还有很长的路要走。
: 《报导者》取得交通部内部资料后发现，针对体质改善最关键的公司化、企业化或民营
: 化，交通部内部曾多次讨论，而评估未来推动公司化的有中华邮政公司、台湾港务公司
: 与桃园机场公司，民营化则有中华电信与阳明海运；但台铁一直还停留在交通部内部讨
: 论里，始终无法付诸实践。报告内部具体建议要提出政府承接台铁历史财务包袱，持续
: 补贴政策性带来的负担，以取得员工与工会共识的前提下，才能在比较没有内部阻力下
: 推动台铁组织改造。
: “仰赖公务体系去改变是难上加难 ”
: 前交通部长贺陈旦3月底才在运安会以“试论台铁改善行车安全的方向与策略”为题报告
: 与座谈。台铁太鲁阁事故后，贺陈旦接受《报导者》专访时直言，当时还在与运安会讨
: 论，如何在台铁建立“安全是不可冒犯的价值观”，没想到才过不到一周就发生太鲁阁
: 事故，台铁不能把此次太鲁阁号事故全部责任推诿给承包厂商，逃避管理与监督责任。
: 贺陈旦分析，台铁最大问题在于，运、工、机、电四大部门各行其是，花太多时间在无
: 谓的公务体系往返；举例来说，一辆故障车要不要停车待修，怎么协调各单位调度与配
: 合就难以下决定，至今仍没有一个合格的行控中心当作大脑主导运作，也缺少一个品保
: 部门确实监督各单位把该做的事做好。
: 他坦言，现在谈公司化肯定引起各方反弹，尤其是工会反弹尤其剧烈，但现阶段的公营
: 事业受限于行政法规束缚、政治力干预，以及公用与政策性负担责任混淆等，都是问题
: ，尤其是公务机关“配合”远重于“适合”，因此台铁势必得大规模调整，企业化、公
: 司化或民营化都可以讨论，但不能什么都不做；特别是庞大的负债，必须要府院层级点
: 头才能开始动手。
: 赖勇成举例，普悠玛事故后，台铁成立规章程序小组统筹修订作业，但太多规章程序彼
: 此产生矛盾与漏洞；其中一项新要求是，若“列车自动保护系统”（Automatic Train
: Protection，简称ATP）故障、原地重开一次无效后，通报调度员并以时速60公里的速限
: 驶至可派助理或更换编组地点，但如果列车本身没有ATP，就不用受到时速60公里限制，
: 包括支线铁路或维修车都是如此──由此可见，规章没有涵盖所有车辆本身就是一个漏
: 洞，这个问题即使发生普悠玛事故后，仍没有改善，而这种不同单位管辖业务规章彼此
: 抵触问题非常多，该建议的都建议了，可是仰赖公务体系去改变真的难上加难。
: 铁道民营化有助降低事故？英、日经验可参考
: 根据英国皇家统计学会（Royal Statistical Society）的数据，英国在1997年完成车路
: 分离民营化后，每百万列车公里的死亡事故发生率，以及每10亿列车公里的年平均死亡
: 事故发生率都是呈现下滑趋势。
: 另一方面，根据日本大学教授松本阳在2010年的研究，JR的每百万列车公里事故发生率
: ，1987年公司化后呈现下降趋势，在2000年之后已经逐渐接近私铁的水准。（注）
: 台湾轨道工程学会2019年曾邀请松本阳来台演讲并交流，当时松本阳就有分享日本的轨
: 道安全经验。从日本经验来看台湾，赖勇成曾分析说明，台湾铁道若要建立与确保系统
: 安全，必须仰赖一个有效能的组织，台铁在这方面长期非常欠缺；或许外界会批评，英
: 国与日本民营化与公司化后依旧有重大事故发生，但科学数据可以验证，事故率下降是
: 不争的事实。赖勇成指出，台湾以公务体系经营需要高精准度的铁道系统，实际上是困
: 难重重，内控和考核都出问题，空有制度却难以落实，先进国家的铁道营运单位多半都
: 已经改为公股公司或民营公司，我们不能再用僵化的公务机关经营需要高效率、高精准
: 度与高安全性的21世纪铁道系统。
: 专家建议：第三方认证机制必须进场
: “台铁买的车辆时速可达130公里，甚至更快都没问题，但是我们的轨道建设与维修保养
: 跟上了吗？别说要推动开到时速160公里的快铁，以现在的状态，只能降速确保安全”，
: 廖庆隆认为，如同在行政院台铁体检报告中所说，将目前边坡监测预警系统运作状况、
: 管理机制、资讯判读、检测频率，及可靠度、数据异常因应措施等，建置一套适合台铁
: 环境的SCADA系统（自动监测、自动采集的数据撷取系统），台铁各路段必须通过国际认
: 证才能以正常速限行驶，没通过前认定就是高风险，必须降速确保安全。
: 廖庆隆强调，台铁球员兼裁判已经不能信任，只能透过第三方的公正认证机制，才能确
: 保安全有被落实。
: 总统蔡英文7日在民进党中常会表示，目前最主要工作是彻底解决台铁组织文化问题，第
: 二是解决台铁长期亏损的财务，做好管理与改善财务后，才有更大的空间和弹性来讨论
: 最适合台铁永续经营的模式。
: 政府类似的承诺在普悠玛事故时也被提及，但欠缺强有力的领导与决心，使台铁的工安
: 管理仍像未爆弹隐藏着。50死、218伤的伤痛，此刻台铁的改革已刻不容缓。