备注：这比较像专题，所以没有使用新闻分类
　　　如果板主认为有需要再改408
5年前巨石掉落相近地点，仅用人工监控、2年后才建明隧道
【后续调查】台铁工地与安全管理长期松散，太鲁阁号事故只是冰山一角
媒体：报导者
文字：严文廷
摄影：余志伟 / 郑宇辰 / 陈晓威
设计：江世民 / 黄禹禛
网址：https://bit.ly/2R4R0xJ
日期：2021/4/7
4月2日上午9时28分，台铁408次由树林开往台东的太鲁阁自强号列车，行经东正线（海
侧，南下）和仁到崇德路段，在清水隧道北口前撞击已经滑落在轨道上的工程车，造成
列车出轨，50死、218人受伤。这是台铁60年来死伤最惨重的事故。
《报导者》取得台铁内部独家照片，发现在2016年10月间，曾有块长、宽、高约1.5至2
公尺的巨石掉落在西正线（山侧，北上）与东正线之间的空地上，距离轨道仅约2公尺，
当时所幸并未发生事故。但这惊险的状况，正是让台铁局以“铁路行车安全六年改善计
画”、耗资1.27亿元，在西正线兴建明隧道工程的原因。
此次重大事故后，《报导者》进入明隧道内现场查看，发现紧邻轨道的工区仍然堆满纸
箱、简易工程推车与各杂物，即使列车以时速70公里慢速通过也险象环生。台大轨道科
技研究中心主任廖庆隆看到照片后直言，台铁对于施工区域的管理根本不及格，安全堪
虑，强烈呼吁交通部与台铁在无法确保行车安全的状况下，所有行经施工区附近的列车
都必须强制降速慢行。
4月6日下午4点，国家运输安全调查委员会（简称运安会）在事故发生100小时后，公布
太鲁阁清水隧道出轨事故重建资料，运安会主委杨宏智说明，事故第三天终于在列车残
骸中，找到比一元硬币还小的工程车行车记录器记忆卡，厘清并发现4月2日当天工程车
在工地里仍在行驶和移动。（注）
满载轮胎的工程车在工地做什么？为何会无故翻落轨道？运安会专任委员李纲透露，从
工程车行车记录器与其他影像发现，现场除了事故工程车外，还有怪手与摩托车。
根据台铁工务单位透露，李义祥载运轮胎以及工地现场堆积的大量废弃轮胎，其实是要
铺设在明隧道上方，保护明隧道的混凝土结构，确保边坡的落石掉落时，可以借由废轮
胎减缓落石重力加速度的伤害，甚至避免落石弹跳至没有保护的东正线。
工地管理长期松散：2016年轨道旁滚下巨石，如今明隧道轨道旁仍堆积杂物
《报导者》独家取得台铁内部讯息，早在2016年10月，位于和仁隧道与清水隧道之间的
路段，一颗目视长、宽、高约1.5到2公尺的巨石曾掉落在东西正线之间的空地上，一位
不能具名的台铁员工当时拍下这张照片。从照片可以看出，这颗巨石只比货车车头略小
，硬生生掉落在隧道口外，而当时“幸运地”没有砸在轨道上。
台铁、工地、安全管理、太鲁阁号
2016年10月，位于和仁隧道与清水隧道之间的路段，一颗长、宽、高约1.5至2公尺的巨
石曾掉落在东西正线之间的空地上。（照片提供／读者）
该员工在太鲁阁号事件后接受《报导者》访问，指出当时北上的早班普悠玛号司机经过
这路段看到巨石紧邻轨道，吓出一身冷汗，立即通报。
他更透露，2016年事发后，台铁就认为西正线的两隧道间的路段仅有250公尺长，司机在
黑暗的隧道内瞳孔放大，但白天一出隧道必须有几秒钟让眼睛适应光线的变化，若发生
外物入侵轨道时，根本没有足够时间拉下煞车，因此当时台铁调度总所签发西正线这路
段都要限速，增加司机员反应时间。
此外，台铁当时为了避免再有落石掉落而出意外，处理方法竟是要求工务段派人瞭望、
以人工方式进行监控：从2016年事发后至2020年4月1日，单纯以人力来确定没有落石或
外物进入轨道，夜间则是改由监视系统监看。仅以“瞭望”或“人工监看”方式来处理
，是因循陋习、完全不严谨的作为，台铁内部不少员工认为极耗损人力。
而在人工方式监控了长达两年多之后，2019年3月，台铁以“铁路行车安全改善六年计画
”的经费招标，斥资1.27亿元兴建西正线的明隧道工程。此计画是2015～2020年的招标
案，但台铁到计画结束前不久才顺利发包进行明隧道的兴建，并将计画延后至2022年。
明隧道工程进行后，该名台铁员工表示，明隧道内却长期乱堆杂物，“即使慢速通过都
很担心会不小心擦撞到，这个工地施工纪律非常差，连最基本该净空轨道周边的观念都
没有。”
台铁、工地、安全管理、太鲁阁号
西正线的明隧道内至今仍散落杂物，甚至有高于铁轨的推车在其中。（摄影／郑宇辰；
拍摄日期／4月6日）
对时速平均120至130公里的高速行驶火车来说，轨道的清空才是唯一安全的可能。《报
导者》在太鲁阁事故发生后，搭乘其他列车经过时，发现明隧道内有简易推车、纸箱、
工程楼梯与施工器具等等，万一杂物在列车通过时倾倒在轨道上，恐怕会再发生憾事。
台铁内规未跟上《铁路法》，专家：施工区范围应扩大、列车通过须降速慢行
台大轨道科技研究中心主任廖庆隆，在2018年普悠玛事件后，担任行政院台铁体检小组
“土木轨道与系统整合”分组主持人。他接受《报导者》专访时分析，钢轨钢轮的煞车
，以时速130公里计算，要完全煞停需要36.11秒、煞车距离需要长达652公尺；若是时速
65公里，煞停时间则减为18.05秒、煞车距离需要162.9公尺，即使计算紧急煞车的强度
，也无法大幅缩短煞车距离（注）。以这次发生事故的路段来看，和仁与清水两隧道之
间仅有287公尺，再加上路线的弯曲，一旦轨道上有外物进入，反应时间更短，司机员根
本无法即时煞住。换言之，在改善路线边坡落石问题之前，通过此危险路段，减速是确
保安全的最有效的手段。
依据台铁“局外单位在本局路线及设施附近施工工作要点”指出，在轨道旁施工，电化
区间应离轨道中心5公尺以上，非电化区间可缩减为3公尺以上。廖庆隆指出，按照此规
定，只有目前正在施作明隧道工程的西正线属于工区范围，必须减速慢行，但事故发生
的东正线并不在此限。
廖庆隆指出，《铁路法》第61条在2014年修法后，除了高铁之外，“行车视距”都是禁
建或限建范围，第61-2条更列出禁建范围内不得有建筑物建造、障碍物堆积以及其他工
程行为等；也就是说，在行车视距内如果要进行任何工程，都需要特别申请与审查。但
台铁内规却还是停留在仅有5公尺这样宽松的条件，让《铁路法》形同虚设，这恐有违法
之虞。
回到这次事件的东正线上，廖庆隆认为，明隧道工程紧邻东正线，按照《铁路法》行车
视距的规定，应该也属于工区范围，路线管制是台铁的责任，如果无法确保行车安全，
就该减速慢行；若当时列车能以限速65公里时速通过，或许仍无法避免与工程车碰撞，
但至少伤害可以减轻，死伤也不会这么惨重。
（卫星图资／Google Earth；整理／严文廷、何柏均、柯皓翔；参考资料／《铁路运转
理论》，邱家财著；设计／黄禹禛）
《铁道情报》杂志总编辑古庭维也认为，这次太鲁阁事故造成非常严重的死伤，紧邻工
区的东正线仍维持时速130公里的速限有检讨的必要，更应该重新检视轨道工区规范。
廖庆隆不讳言，台铁并没有把安全当作优先考量，甚至在《铁路法》都已经明文规定下
，内规仍没有跟上，让不安全的工区管理成为行车风险，他强烈呼吁台铁必须全面盘点
所有边坡工程的工区范围，没有施工但紧邻轨道的路段，也要减速，增加司机员反应时
间。
台铁工区外物侵入路线并非头一遭，厂商罚款即了事
《报导者》取得前年11月14日发生在台南“温厝廍溪桥改建工程”的擦撞事故检讨报告
，怪手在进行维修保养并试车时，侵入列车运行的东正线，导致3181次区间车擦撞到怪
手。所幸这起事件仅有长30公分、宽10公分的车体凹陷，没有发生人员伤亡。不愿具名
的专家向我们透露，这起工程也是“铁路行车安全改善六年计画”的工程之一，与太鲁
阁号事故如出一辙，但那次的事故因没有让台铁记取教训，注意到其他工程上的风险管
理，仅要求该工程厂商进行检讨改善，最后只对监造单位扣款3,000元、施工厂商赔偿与
罚款38万3,590元就结案。
近年台铁轨道被工程外物侵入事故一览
2015年7月4日
屏东六块厝车站内，工程车侵入营运轨道，与通过的区间车碰撞，造成工程车驾驶送医
后不治。
2019年11月14日
台南柳营车站附近温厝廍溪桥改建工程，怪手侵入营运东正线，与区间车擦撞。
2020年8月7日
嘉义南靖站月台电梯新建工程，施工不慎掉落延长线，导致电车线熔断，造成嘉义与后
壁间双向不通。
2020年11月12日
自强号列车通过宜兰石城站时，撞击到月台提高工程施工厂商放置的折叠手推车，导致
列车排障器变形。
2021年4月2日
太鲁阁号行进至清水隧道北口前，与翻落的工程车碰撞导致列车出轨，造成50死218伤。
（资料来源：台铁局）
该名不愿具名的专家直指，台铁内部对于事故，通常都对单一事件本身进行检讨改善，
完全不会扩及到其他类似工程或检讨规章制度是否有所疏漏，所以无法预防下一次再次
发生意外。
2020年8月7日嘉义南靖站的月台电梯新建工程也是类似状况。施工单位在施工后，工人
整理遗留的延长线电缆，不慎掉落到轨道上方的电车线，主吊线因此短路熔断，造成嘉
义至后壁间双线不通。此位专家表示，这类工区意外层出不穷，却从未看到台铁对于施
工有全面性的检讨，改善方式也仅是要求工务处各工务段加强监督承揽厂商，并加强员
工训练就结案。
铁道安全专家、台大土木工程学系教授赖勇成认为，铁道系统在设计上都是有层层保护
，就是为了避免一个疏忽造成严重事故，但原本应净空的轨道，却不时发生被外物入侵
，这次又发生太鲁阁号严重出轨事故，必须认真检讨各种规章制度当中是否有漏洞，以
及怎么落实到执行面，否则只是下次再换另一个地方发生工安意外。
台铁体质不改，安全时时堪忧
台铁, 工地, 安全管理, 太鲁阁号
欲改变台铁体质，必须彻底改革，而获得员工支持将是关键。（摄影／陈晓威）
2018年发生普悠玛号新马站出轨事故后，2019年《报导者》在普悠玛事故一年追踪调查
，第一时间取得345页的报告全文，并促使交通部将全文公开于网站上。在交通部网站公
开的台铁总体检报告“第九章结论与建议”里，点出短期需要改进的安全与维修等议题
、检视营运与财务等长期要改善的方向，并建议成立跨部会推动委员会，协助台铁转型
。日前外界认为行政院不重视体检报告，行政院澄清回应，体检报告列管的144项中已完
成109项，仍有35项尚未解除列管。
当时曾任委员的专家私下不讳言地批评，完成109项是说给外行人听的，仔细检视未解除
列管的35项中，包括组织的行车控制中心、事故分析与对策、票价检讨与营运及资产分
离等议题，这些都是跟“台铁要不要公司化或民营化”直接相关，如果总统府与行政院
依旧只改进表面问题，台铁整体安全要提升，还有很长的路要走。
《报导者》取得交通部内部资料后发现，针对体质改善最关键的公司化、企业化或民营
化，交通部内部曾多次讨论，而评估未来推动公司化的有中华邮政公司、台湾港务公司
与桃园机场公司，民营化则有中华电信与阳明海运；但台铁一直还停留在交通部内部讨
论里，始终无法付诸实践。报告内部具体建议要提出政府承接台铁历史财务包袱，持续
补贴政策性带来的负担，以取得员工与工会共识的前提下，才能在比较没有内部阻力下
推动台铁组织改造。
“仰赖公务体系去改变是难上加难 ”
前交通部长贺陈旦3月底才在运安会以“试论台铁改善行车安全的方向与策略”为题报告
与座谈。台铁太鲁阁事故后，贺陈旦接受《报导者》专访时直言，当时还在与运安会讨
论，如何在台铁建立“安全是不可冒犯的价值观”，没想到才过不到一周就发生太鲁阁
事故，台铁不能把此次太鲁阁号事故全部责任推诿给承包厂商，逃避管理与监督责任。
贺陈旦分析，台铁最大问题在于，运、工、机、电四大部门各行其是，花太多时间在无
谓的公务体系往返；举例来说，一辆故障车要不要停车待修，怎么协调各单位调度与配
合就难以下决定，至今仍没有一个合格的行控中心当作大脑主导运作，也缺少一个品保
部门确实监督各单位把该做的事做好。
他坦言，现在谈公司化肯定引起各方反弹，尤其是工会反弹尤其剧烈，但现阶段的公营
事业受限于行政法规束缚、政治力干预，以及公用与政策性负担责任混淆等，都是问题
，尤其是公务机关“配合”远重于“适合”，因此台铁势必得大规模调整，企业化、公
司化或民营化都可以讨论，但不能什么都不做；特别是庞大的负债，必须要府院层级点
头才能开始动手。
赖勇成举例，普悠玛事故后，台铁成立规章程序小组统筹修订作业，但太多规章程序彼
此产生矛盾与漏洞；其中一项新要求是，若“列车自动保护系统”（Automatic Train
Protection，简称ATP）故障、原地重开一次无效后，通报调度员并以时速60公里的速限
驶至可派助理或更换编组地点，但如果列车本身没有ATP，就不用受到时速60公里限制，
包括支线铁路或维修车都是如此──由此可见，规章没有涵盖所有车辆本身就是一个漏
洞，这个问题即使发生普悠玛事故后，仍没有改善，而这种不同单位管辖业务规章彼此
抵触问题非常多，该建议的都建议了，可是仰赖公务体系去改变真的难上加难。
铁道民营化有助降低事故？英、日经验可参考
根据英国皇家统计学会（Royal Statistical Society）的数据，英国在1997年完成车路
分离民营化后，每百万列车公里的死亡事故发生率，以及每10亿列车公里的年平均死亡
事故发生率都是呈现下滑趋势。
另一方面，根据日本大学教授松本阳在2010年的研究，JR的每百万列车公里事故发生率
，1987年公司化后呈现下降趋势，在2000年之后已经逐渐接近私铁的水准。（注）
台湾轨道工程学会2019年曾邀请松本阳来台演讲并交流，当时松本阳就有分享日本的轨
道安全经验。从日本经验来看台湾，赖勇成曾分析说明，台湾铁道若要建立与确保系统
安全，必须仰赖一个有效能的组织，台铁在这方面长期非常欠缺；或许外界会批评，英
国与日本民营化与公司化后依旧有重大事故发生，但科学数据可以验证，事故率下降是
不争的事实。赖勇成指出，台湾以公务体系经营需要高精准度的铁道系统，实际上是困
难重重，内控和考核都出问题，空有制度却难以落实，先进国家的铁道营运单位多半都
已经改为公股公司或民营公司，我们不能再用僵化的公务机关经营需要高效率、高精准
度与高安全性的21世纪铁道系统。
专家建议：第三方认证机制必须进场
“台铁买的车辆时速可达130公里，甚至更快都没问题，但是我们的轨道建设与维修保养
跟上了吗？别说要推动开到时速160公里的快铁，以现在的状态，只能降速确保安全”，
廖庆隆认为，如同在行政院台铁体检报告中所说，将目前边坡监测预警系统运作状况、
管理机制、资讯判读、检测频率，及可靠度、数据异常因应措施等，建置一套适合台铁
环境的SCADA系统（自动监测、自动采集的数据撷取系统），台铁各路段必须通过国际认
证才能以正常速限行驶，没通过前认定就是高风险，必须降速确保安全。
廖庆隆强调，台铁球员兼裁判已经不能信任，只能透过第三方的公正认证机制，才能确
保安全有被落实。
总统蔡英文7日在民进党中常会表示，目前最主要工作是彻底解决台铁组织文化问题，第
二是解决台铁长期亏损的财务，做好管理与改善财务后，才有更大的空间和弹性来讨论
最适合台铁永续经营的模式。
政府类似的承诺在普悠玛事故时也被提及，但欠缺强有力的领导与决心，使台铁的工安
管理仍像未爆弹隐藏着。50死、218伤的伤痛，此刻台铁的改革已刻不容缓。