多项缺失酿普悠玛列车翻覆 监院纠正台铁、交通部
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台铁6432次普悠玛列车在2018年10月间发生出轨事故，造成18名乘客死亡、200余人受伤，
针对铁路行车安全相关之组织文化、设备维修、程序操作、人员训练及行车环境等事项，
监察委员李月德、方万富、江明苍、陈庆财、章仁香认定交通部、台铁有重大违失，予以
提案纠正。
监察委员李月德、方万富、江明苍、陈庆财、章仁香指出，根据事故调查结果，本案是因
为台铁的组织文化、设备维修、程序操作、人员训练及行车环境等事项之疏失接续发生所
致，严重伤害民众对铁路行车安全的信赖，而交通部主管全国铁路行车安全的策划与监督
，显有监督之疏漏，也核有怠失。
李月德等人在调查报告中进一步指出，从台铁的列车动力交接及司机员工作报告等资料，
可看出组织人员整体安全意识薄弱，且该局综合调度所不具路线行车监督与安全控制权限
，更有失安全运转调度之趋势。此外该局目前在运务、机务、电务及工务四大部门的横向
整合机制也仍有不足，显示组织内安全管理制度尚不完善，有疏于建立铁路行车安全之组
织文化职责。
李月德等人认为，台铁轻忽主风泵常有强制停机之问题，迟未积极查明本案根本原因并予
以改善，甚至让事故前已频频出现主风泵异常的列车持续运转，严重影响行车安全，且台
铁在车辆抵台时未将连接配线列入验收检测项目，更造成列车营运期间没有ATP远端监视功
能，也有疏于落实设备保修职责之违失。
调查报告中还提到，台铁对于行车运转作业的相关规定不明，对于各种故障讯息也缺乏相
对应的排除作业规定，导致该车辆在主风泵强制停机问题尚未排除下仍然出车，不但出库
检查作业有欠严谨，对于列车密集出现动力时有时无的状况也未能即时应变，再加上通联
过程未能覆诵确认对方的通话内容及正确性，因而贻误处置契机。
此外，监委认为，台铁相关人员除了未能及时判断列车异常原因并进行妥适处置外，也没
有按规定落实司机员的管理及派任，导致司机员有未落实规定填写纪录、误认关闭ATP与动
力异常有关、养成不良操作列车习惯等问题。
最后，报告中也提到，台铁在外部环境部分，未能提供司机员完备的车速指引，在内在环
境面又让司机员独自排除故障，终导致列车出轨倾覆，显然有失提供铁路行车安全环境的
职责。
据悉，当年普悠玛事件共造成18名乘客死亡、279人受伤，合计死伤297人，并影响多达57
列次，总延误时间达4633分钟，估计影响旅客18840人，旅客医疗、赔偿及设备维修等费用
，初估合计约9亿5820万8050元以上。
结果有什么用？反正责任还是都推给司机..上层拍拍屁股记几支过就走人了....