新干线“のぞみ”台车枠亀裂 “正常性バイアス”で停车せず 运输安全委
毎日新闻2019年3月28日 10时49分(最终更新 3月28日 12时27分)
东海道・山阳新干线“のぞみ”の台车枠に亀裂が见つかった问题で、运输安全委员会
は28日、调査报告书を公表した。出発直后から异音や异臭に気付きながら、运転を続け
たJR西日本の対応について“‘大したことにはならないだろう’という‘正常性バイア
ス’が働いたと考えられる”と指摘した。
报告书によると、问题の列车（16両编成）は2017年12月11日午后1时33分ごろ、东京
駅に向けて博多駅を出発。直后から、亀裂が生じた13号车のデッキで、乗务员が异音に
気付いたほか、复数の乗务员が、异臭やもや状の烟を确认したため、冈山駅から车両保
守担当者が乗车した。
异音や振动を确认した保守担当者は无线を通じて、运行を管理する指令员に停车して
床下を点検することを打诊。指令员は保守担当者に走行に支障があるかを确认し、“そ
こまではいかないと思う”と返答されたため、“异音はあるが、走行に支障はない”と
认识した。保守担当者は、新大阪駅到着后の床下点検も提案したが、指令员は他の同僚
とのやり取りに気を取られ、闻き漏らしていた。指令员の上司も点検が必要とは判断し
なかった。
新大阪駅で运行を引き継いだJR东海は、名古屋駅で床下点検を実施。台车枠付近で油
漏れを确认し、运転を取りやめた。安全委の调査では、17年4月からトラブルがあった
12月までの间、JR西管内の山阳新干线では走行中に异音が确认された际に保守担当者が
乗车して确认した割合は4％。これに対してJR东海管内は81・4％だった。
安全委は、指令员が保守担当者に“走行に支障はないよね”と、诱导的な问いかけを
していたことに着目し、无意识に“大したことはないだろう”という心理が作用してい
た可能性を指摘。指令员は“本当に危険なら保守担当者が走行できないと明确に伝えて
くる”と考え、保守担当者は“床下点検の実施は、指令员が判断する”と、互いに判断
を任せていた、と结论付けた。
亀裂自体は、制造时に川崎重工业が、钢材を基准値以下まで削ったうえ、溶接の过程
でも适切な処理を施さなかったことが原因とした。台车枠の亀裂は、新干线で初の重大
インシデントに认定された。【花牟礼纪仁】
“真挚に受け止める”
运输安全委员会の报告を受け、JR西日本の平野贺久（よしひさ）副社长は28日、大阪
市の本社で报道阵の取材に応じ、“真挚（しんし）に受け止めて、引き続き安全性向上
に努めていく”と语った。
https://mainichi.jp/articles/20190328/k00/00m/040/064000c
东海道．山阳新干线のぞみ列车的转向架龟裂调查结果在3/28公布。
调查结果指出为何在转向架发生龟裂时依然继续行驶3小时的问题。运输安全委员会的报
告指出，尽管在列车出发后没多久就有闻到异味和异音。JR西日本也在冈山站派员前往了
解状况。但JR西日本的对策是以列车能够继续行驶的前提来进行沟通。
行控中心向维修人员询问列车是否能够继续行驶时。维修人员回复问题没有相当严重，同
时提议请在列车抵达新大阪时进行检查。但行控中心利用‘感觉没问题了，应该不需要
吧’这样的诱导式话题来回应。直到列车抵达新大阪后由JR东海接手后即发现列车异
常并在名古屋站进行检查，检查后即发现转向架龟裂漏油。
同时调查报告也指出JR西日本在列车行进途中发生异常时鲜少会指派人员上车检查。
都是等到列车抵达终点站后再进行检查。调查结果也指出在2017年4月1日到事发
(2017年12月11日)之间，JR西日本接获101件新干线列车异常通报，但仅有4件(4%)有派员
上车了解。相较于JR东海同期间接获156件新干线列车异常通报，但有127件(81.4%)有派
员上车了解。
报告书也强调人员必须要有“在不清楚什么样的状况下，都有可能会发生重大事故”的认
知。同时也敦促JR西日本必须加强员工的培训以建立危机意识。
而转向架龟裂的原因，调查结果指出转向架承包商(川崎)在制造过程有出现瑕疵。在事发
的转向架钢材和其他零件时的焊接点有出现微小裂痕。研判就是整个转向架龟裂的起点。
同时这个转向架在制造时也违反公司规定过度消去钢材，造成钢材厚度低于标准值。
这是日本运输安全委员会制作的报告书和整个摘要
https://jtsb.mlit.go.jp/jtsb/railway/detail.php?id=1926
http://www.mlit.go.jp/jtsb/railway/p-pdf/RI2019-1-1-p.pdf
所以JR西日本到底有没有从福知山线事故记取教训?