看目前已知的证据,开始有人归因于人为过失。
如果要归因于人为过失,那我们就要探讨人为什么会过失,
先说结论,在达到超出人的能力范围时,人都会一定会发生过失。
但不是人无能,是作业方式设计不良。
如果汽车故障,你会找出原因,把故障修正后排除,这是很正常的吧。
但如果是因为人会失误,所以你就把责任归咎于人,不去修正问题,
那台铁一定会再度发生类似失误,并且灾难会不断重演,
直到台铁正视人的一定会发生失误,并且提供确保驾驶不容易发生失误的作业方式。
要让人失误很简单的,例如:
1. 保持好几个小时的专注并且要精准的控制,但人的专注力是有限的。
2. 在不断被干扰的情况下,同时要处理很多事情。
从目前的证据看来,台铁作业方式就是把司机员推到失误边缘,
发生当下未能即时采取补救行动,然后就一定会发生意外。
基本上,ATP 就是一个保护列车的系统,系统会报错,并且自动减速或煞车。
这是用侷限的方式防止失误发生,
如果不信任 ATP,可以让司机关闭 ATP 继续运行,好不容易有的保护机制形同虚设。
关闭 ATP 后,驾驶室需要两个人操作,调度员知道后,没有能力再调度人力协助,
就是目前台铁的作业方式,没有能力在关闭 ATP 的情况下运行。
而在关闭 ATP 的情况下,司机员已经需要两倍人力的注意力在驾驶,
却要持续跟调度员协调临时停车与维修,就是推人入火坑了,
驾驶过程中除了回报之外的沟通,就是造成专注力不集中的导火线。
所以目前台铁和政府都还在装死,这不是减速通过的问题,
是整个台铁作业方式就是会造成事故,然后不断的 repeat。
※ 引述《ultradev (QQ)》之铭言:
: 苹果日报
: https://tw.news.appledaily.com/life/realtime/20181024/1453558/
: 司机翻车前最后对话曝光 故障忙求援喊“啊”后撞车
: 出版时间:2018/10/24 16:20
: 台铁普悠玛号出轨,肇因指向驾驶超速、关闭ATP,台铁今指根据通联记录,驾驶并无通
: 报要关闭ATP,调度员并不知情,不过台铁企业工会今下午出面反击,指经看过通联记录
: 后,列车经过罗东站后,司机员一直再与调度员通话,双方一直探讨动力不足问题,调度
: 员问他是否会是ATP问题,驾驶告知调度员ATP已经隔离,调度员还回答“知道”,但最后
: 只听到一声“啊”,接着普悠玛号就出轨翻车。
: 台铁企业工会指控台铁为何仅选择提前半段,驾驶于大溪站关闭ATP未通报,未提后面罗
: 东站后驾驶员有告知他已关闭ATP,质疑台铁隐瞒,呼吁台铁应还给尤姓司机员一个公平
: 公正的调查过程。
: 工会更呼吁,呼吁检讨改善现行ATP设备故障停用之SOP,并于一周后实施,以防止类似的
: 事故再度发生,并保障行车安全;此外,也要求日本原厂全面针对普悠玛列车进行特检,
: 并由第三方公正单位认证。
: 此外,工会呼吁为确保台铁列车及路线安全,未来司机员人力到位后,应恢复双人乘务,
: 并立即建立故障发生时,靠站停车处理机制,以确保行车安全。
: (李姿慧/台北报导)