看目前已知的证据，开始有人归因于人为过失。
如果要归因于人为过失，那我们就要探讨人为什么会过失，
先说结论，在达到超出人的能力范围时，人都会一定会发生过失。
但不是人无能，是作业方式设计不良。
如果汽车故障，你会找出原因，把故障修正后排除，这是很正常的吧。
但如果是因为人会失误，所以你就把责任归咎于人，不去修正问题，
那台铁一定会再度发生类似失误，并且灾难会不断重演，
直到台铁正视人的一定会发生失误，并且提供确保驾驶不容易发生失误的作业方式。
要让人失误很简单的，例如：
1. 保持好几个小时的专注并且要精准的控制，但人的专注力是有限的。
2. 在不断被干扰的情况下，同时要处理很多事情。
从目前的证据看来，台铁作业方式就是把司机员推到失误边缘，
发生当下未能即时采取补救行动，然后就一定会发生意外。
基本上，ATP 就是一个保护列车的系统，系统会报错，并且自动减速或煞车。
这是用侷限的方式防止失误发生，
如果不信任 ATP，可以让司机关闭 ATP 继续运行，好不容易有的保护机制形同虚设。
关闭 ATP 后，驾驶室需要两个人操作，调度员知道后，没有能力再调度人力协助，
就是目前台铁的作业方式，没有能力在关闭 ATP 的情况下运行。
而在关闭 ATP 的情况下，司机员已经需要两倍人力的注意力在驾驶，
却要持续跟调度员协调临时停车与维修，就是推人入火坑了，
驾驶过程中除了回报之外的沟通，就是造成专注力不集中的导火线。
所以目前台铁和政府都还在装死，这不是减速通过的问题，
是整个台铁作业方式就是会造成事故，然后不断的 repeat。
※ 引述《ultradev (QQ)》之铭言：
: 苹果日报
: https://tw.news.appledaily.com/life/realtime/20181024/1453558/
: 司机翻车前最后对话曝光　故障忙求援喊“啊”后撞车
: 出版时间：2018/10/24 16:20
: 台铁普悠玛号出轨，肇因指向驾驶超速、关闭ATP，台铁今指根据通联记录，驾驶并无通
: 报要关闭ATP，调度员并不知情，不过台铁企业工会今下午出面反击，指经看过通联记录
: 后，列车经过罗东站后，司机员一直再与调度员通话，双方一直探讨动力不足问题，调度
: 员问他是否会是ATP问题，驾驶告知调度员ATP已经隔离，调度员还回答“知道”，但最后
: 只听到一声“啊”，接着普悠玛号就出轨翻车。
: 台铁企业工会指控台铁为何仅选择提前半段，驾驶于大溪站关闭ATP未通报，未提后面罗
: 东站后驾驶员有告知他已关闭ATP，质疑台铁隐瞒，呼吁台铁应还给尤姓司机员一个公平
: 公正的调查过程。
: 工会更呼吁，呼吁检讨改善现行ATP设备故障停用之SOP，并于一周后实施，以防止类似的
: 事故再度发生，并保障行车安全；此外，也要求日本原厂全面针对普悠玛列车进行特检，
: 并由第三方公正单位认证。
: 此外，工会呼吁为确保台铁列车及路线安全，未来司机员人力到位后，应恢复双人乘务，
: 并立即建立故障发生时，靠站停车处理机制，以确保行车安全。
: (李姿慧／台北报导)

这样看来维修这一块也有类似的现象

对 所以这就是为什么航空业高度自动化就是为了避免人为失误 而且制定了完善的SOP

然而自动化也有出事的时候

所以又规定了自动化失效时的SOP啊

这件事你知我知，就台铁和政府不知

只要你照着SOP做 大部分危险都可以避免 GE235不就这样假设今天自动化失效 SOP也没用 人也无法挽救

THY1951/QF72怎解

那造成遗憾也只能说无可避免 深切检讨后再想办法完善教训可以换成经验 但一件事情是否为“可避免的”这个只要去研究一定能知道 但台铁是很显然的放任风险

副主任都下去贴班了 还用说

让司机与乘客的性命 随时处在会失去的临界点

从大里事故发生后到现在来看 有"检讨"?

莫非定律

THY1951/QF72设备故障就是故障了，备援系统不足就是会死

勿忘大里事件阿 说了十几年结果…

"因为无法排除任何机械故障的可能 所以我们不信赖任何机械或电机安保系统" 台铁看来是奉行这样的哲学?

那不觉得人更可怕，千万不要信任人

没必要这么偏颇 还是要在人机间取平衡

机械不能解决所有问题，但台铁问题是人力不足要多仰赖机械，结果ATP可以由驾驶任意关闭，这…

大里事故有检讨啊 只是没多久就回复原状了

真要怪司机，就是他们没有也没有体认到自己不是万能

写得很好

人的注意力有限，所以前篇的推文有提到航空业的座舱资源管理，这个不知是否可以适用在轨道运输吗？

这颗炸弹保险失效，但只要小心搬就是安全不会炸！

调度员哪有办法派人。有没有人可以派是运转副主任的决定权。啊，疑。听说司机刚好就是运转副主任欸！又刚好是七堵的

因为高层在人力短缺的状况还强求基层要达标啊 大家工作谁不知道

副主任算高层还基层

人力没办法临时调度，就是没办法关ATP运行，工作流程本该如此

说个笑话：台铁SOP

副主任都是基层主管

解决系统性的问题才是真正解决问题主管都要来前线值班可见得缺乏人力，台铁票价应该调涨增加人力，台湾交通运输费用本来就比各国还低很多

增加人力，看那营运人员精美的薪水

当初就不应该要求这辆已经故障的列车开到花莲的整个程序都应该重新检讨

缺乏人力的另一个原因是基层流动率大吧

这辆车可以开140 司机好好开 真的开不到花莲吗？

不是时速能到140就开得到 有太多风险累积在一起 只要司机一个闪神就去了 是要先检讨制度

说司机能好好开的下次车有问题麻烦不要换车继续开

电脑不是认为空气压力不够不给开了 这车就是不能开了呀没煞车的车就是不能开呀

谁跟你没煞车 到现在还这么多状况外的

那你讲清楚呀为啥电脑自动断电

气压掉到阀值以下 为了安全会强制停车但很多人都讲过 这样会开不走不是没煞车最差的状况是顾路 想超速都不可能

:

重点是多一个故障就让司机分心的风险上升如果那18人真的是因为司机忙着排除主风泵的问题而忽略超速，那就真的死得很冤

ATP都关掉了还排除个屌

这几天有看到关ATP的SOP有第二选择是减速慢行 在做不到派员的状况 写好了要减速慢行驾驶不做何解?还是关ATP减速慢行的SOP是有人乱掰出来的?

减速慢行 还要恢复呼唤应答

最可悲的是司机扛起所有过错

很麻烦所以省略 违规不差这一项

司机不可能扛全部 几百人列车放司机一个人随便开就是系统制度面大漏洞

“适宜减速”是形容词 如果有定量化数字，回段后还能从行车纪录认定驾驶是否做到“适宜减速”做奖惩 但没定标准只要车速没超过速限，就算贴著速限+3跑，段里都无从置喙久了就习惯没ATP也能贴著速限跑现在定无ATP防护只能跑到25kph值得肯定 亡羊补牢犹未晚后知后觉总是胜过不知不觉如果台铁人力调度需要文职人员协助跑车，我想体制内可行的作法是把一些较高风险的驾驶行为分级，譬如关ATP,无ATP防护下行车独立一个权限，只有熟悉系统、路线、异常处置程序的高级驾驶可以在经考核给予权限后执行

减速可以凹 呼唤应答呢 不事前通知根本没办法预先准备

放行车纪录器跟录音器对驾驶跟驾驶台纪录作为抽查跟稽核用吧。其他公司都这样做了。有纪录才能够考核。不安全行为跟不安全习惯该从问题还小时根绝我发现我的回应可能让B兄有误解，我先说我的这些回应表示我认为尤副主任关闭ATP、宜兰没坚持停开、未注意号志标志、擅自认定某个速度表是对的或错的、在无ATP防护下高速运转还边开车边跟调度员通话、对沿线速限不熟悉都是错的，刑事责任有检察官调查起诉。只是这些不安全驾驶行为不能视为孤例，要找出方法让不安全行为变成习惯并从组织中杜绝。这才对得起枉死的人命。

这有点像废死式的论点不是人无能，是作业方式设计不良 不是罪犯的错 是这社会的错

开火车本来就要会一心多用 看过印度铁路学校的介绍 因为故障分心借口蛮不适当的

应该说人有错该死，制度有错该改，不是全怪人制度就不用改也不是全怪制度所以人就不用死

追究个人责任很容易啊2014年的后壁事故如果有发生，就是21世纪版的三河岛事故冒进号志的司机员惩处了 主管也连带处分了 为什么还有司机员敢擅自关闭ATP而不做适宜的降速运转是因为没死人司机没背业务过失致死坐牢去而没在怕吗

印度铁路拿来和台湾铁路类比?是不是搞错什么?

从上到下都认为ATP只是辅助工具 车会跑有煞车就该继续开 这种心态跟制度不改 十年内还有下一个粗心的司机员闯下更多到祸！

印度铁路学校介绍司机养成过程 如何开火车 开火车同时间要注意的事情 平常的训练 谁拿来类比？理解能力有问题吗台湾就没有铁路学校可以讲 讲印度碍到你了？

这篇不是帮司机撇清法律责任，只是要系统性思考，他超速是真的赶点还是讨论分神根本没注意道路段限速与车速，一连串的原因堆叠造成司机无法专注驾驶，台铁要去改善作业方式和适当的配置与调度。训练上也要要求驾驶途中，除了回报之外，禁止其他干扰驾驶注意力的沟通。司机关闭ATP之后没有专注驾驶，依然占事故重要原因之一。

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讲就讲台湾的铁路训练就好，干嘛提到印度??现在就是一心多用用到出事还讲一心多用没问题，有本事你就去对那些家属对外界讲，看他们会不会同意你的论点

某Y看个介绍好像就是专家了 火车司机就是要能一心多用这是什么乡野奇谭 以后火车司机加考左手画圈右手滑方 画不好不能当好了

就像某忍者学某个忍术，师父叫他同时看左边和右边一样，结果他的解法是叫出另一个分身帮忙看另外一边就好了XDD

其实有维也纳测试可以量化在复杂状况下正确处理事情的能力 台铁应该有类似的考核机制吧？

推荐文章。

楼楼上，我可不敢保证台铁会有，有没有相关板友可以出来解释一下?

司机员适性测验? 好像有考类似的

日本国铁拍的机关助士纪录片有类似试验的片段 21世纪的台铁应该有吧 应该是适性测验的一部分

笑死,因故障而被迫一心多用,还能刁难司机说找”借口”,你周杰伦的歌听太多喔?难怪我会叫周边亲友搭高铁,反正不论遇到天大的困难也能被当成借口,那嫌高铁贵也不能当成借口囉!https://www.youtube.com/watch?v=ICjJ-qkAg-0&app=desktophttps://tinyurl.com/ydcfdevp歌都帮台铁找好了,以后司机要是有什么意见,在跟司机对话的系统这首歌放下去就对了,不可质疑督噜督噜赌噜督噜督噜赌噜督噜督噜督大大大国铁路学校的权威喔^.<