感谢前辈Apin大以前的贡献，小弟在此贡献一些医疗观点。
小弟也只能就在住院病房care过的癌症病人做经验分享。
※ 引述《spirit119 (一二三木头人)》之铭言：
: ※ [本文转录自 Gossiping 看板 #1aVIITg6 ]
: 作者: sponge88 (CIRCUS LIFE) 看板: Gossiping
: 标题: [新闻] 独家｜癌末男化疗住院　保险公司不甩医
: 时间: Mon Jun 5 07:56:11 2023
: 1.媒体来源:
: 壹苹新闻网
: 2.记者署名:
: 记者王志弘／台南报导
: 3.完整新闻标题:
: 独家｜癌末男化疗住院　保险公司不甩医嘱拒赔！他等呒救命钱放弃治疗
: 4.完整新闻内文:
: 2023/06/04 08:57
: 【记者王志弘／台南报导】台南一名中年男子3年多前向宏泰人寿投保医疗险，今年（2023
: 年）初因肺腺癌末期接受化疗，保险公司依约给付实支实付，理赔二次近40万元医药费，但
: 第三次却认定“化疗药没有出现副作用、无须住院”等为由拒赔，他不满保险公司凌驾医嘱
: ，也不忍欠债拖累妻小，只好放弃治疗；家属则怒控“根本合法诈骗集团，大鲸鱼吃定小虾
: 米！”宏泰人寿表示，就保户所提供资料，依据保单条款约定事项审议，经医疗专业评估与
: 判断，做出最完善处置。
: 台南新营这名45岁赵姓男子是土水师傅，与37岁妻子育有一对子女。赵妻说，2020年12月透
: 过保险经纪人投保宏泰人寿“薰衣草医疗险方案”，月付1937元，便可享医疗费实支实付以
: 及失能等给付，还可终身续保，她觉得划算也很有保障。
: 2021年9月份，赵男频上诊所看感冒，仍久咳不愈，到大医院检查发现竟是肺腺癌第四期，
: 转到成大医院治疗，一开始吃标靶用药，但控制成效不佳，又接受电疗，不过癌细胞仍扩散
: 到骨头、脑部。医师去年底建议须化疗，并经开脑手术来评断病情，以选定化疗用药。
: 赵妻表示，医生当时有告知要注射癌思停、克铂停等用药，价格昂贵，连同住院三天，单一
: 次医药费就高达18余万元。她特地向保险经纪人询问是否可理赔，对方试算后回复可全额实
: 支实付，丈夫才决定要接受痛苦又漫长的化疗。
依照报导，这位病人一开始分期就是肺癌第4期，预后很糟。
虽然标靶吃了、放射性治疗电过了，很快就多重转移，stage IVc。
于是开始后线化疗，文中提到开脑手术大概是要取脑转移的癌症组织送基因定序，
因为肺癌如果要健保给付标靶药物(如：Tagrisso)，得要有特殊突变才会付钱。
很可惜，看起来基因定序结果没有可以使用的标靶药，
所以开始打Carboplatin + Avastin的化疗+标靶组合，只是健保不给付，要自费。
一般这种组合是3天2夜或2天1夜，有时候到了要追踪CT时会顺便在住院期间完成。
: 赵妻指出，化疗大概每个月一次，宏泰人寿前二次有依约给付18.4万元、18.8万元的实支实
: 付，都是受理后没几天就拨款，“当时我还庆幸好险有宏泰”。不料今年3月的第三次同样
: 疗程却迟迟未理赔，一个月后竟发文指称，注射后未出现常见副作用症状，也认为无住院之
: 必要性，拒绝给付，质疑“保险公司比成大医师还懂治疗？分明摆烂！凌驾医疗专业！”令
: 人傻眼又气愤。
新闻内理赔函照片原文节录：
“注射后未有肠胃穿孔、出血、...、恶心、呕吐、嗜中性白血球减少症等
药物常见副作用症状”
=> 大部分这些副作用本来就很少在打完药当天或隔天发生，症状控制药物已经很进步了
“且依据肿瘤科医学会一般的医理见解，(本次药物)治疗肺癌于门诊实施即可，
无住院之必要性”
=> 本次争点，可以吵架的地方就是“一般的”。
以这个病人的化疗组合，确实可能门诊治疗室注射后回家的。
但这要看主治医师的考量，对于已经有脑转移的病人，
如果病人又很虚弱，我相信大部分医师还是会收住院化疗的。
因为看不到病历，也不是亲手照顾的，这位病人的病况就无从得知了。
至于为何前两次有赔，这次以后没赔我也不知道差别在哪里。
关于住院必要性，
上网查询评议与法院见解，可以大概简化成
“主治医师说了算”和“大部分医师的共识”两派，目前似乎没有统一见解。
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** 请见zivking大后续回文， **
** 近年评议与法院见解对于住院必要性已趋于一致， **
** 以“大部分医师的共识”（可算是医疗常规说）为住院必要性之判断 **
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: 不具名的医生表示，成大医师安排化疗、嘱咐住院，即在专业上判定有必要性，保险公司有
: 疑虑，不该是自己找资料来判定，大可发文给成大来厘清，“专业对专业沟通，别让病人成
: 为夹心饼干”。他认为应该依照契约走，尊重医疗专业与保户权益。
: 某部立医院院长也说，肺腺癌化疗至少要住院一天观察，避免并发症。保险公司自作解释，
: 有点离谱，说不过去。况且成大是医学中心，一床难求，医师也不可能赔上前途来配合病人
: 保险需求。
: 有保险员持不同看法，过去曾发生不少患者为申请给付，常“卢”医师让其住院，但实务上
: 却是无住院必要，“病历会说话！”。在未窥探全貌前，谁对谁错很难说，相信评议中心自
: 有一把尺。
从保险法理、保险契约条款这些角度的解读，已经有专业的版友推文了。
小弟就从医院的经验出发，
以癌症来说，医师很常会询问病人有多少预算或商业医疗保险，
因为全民健保虽然小病都给付，但是对于标靶、免疫治疗这些高额费用实在没办法涵盖。
这也不是只有台湾这样，全世界的医疗支出占GDP比重都在上升。
这当然牵扯到药厂、国家、保险制度、病人之间的供需平衡和定价赛局，
各国也都在用各种方式降低医疗费用成长的状况，例如学名药、统一议价等。
医疗自费金额占比上升一定是趋势，目前看不到回头的迹象。
以往全民健保是从供给端控制费用，也就是对医师与医院端进行总额管控和核删制度等，
这是因为全民健保是病人缴健保税给健保局，健保局再付钱给医师和医院，
所以健保局可以这样控制费用。
但是商业医疗保险，是病人平常付保费，生病时病人要先付钱给医院，再去申请理赔，
于是被拒赔的风险就转嫁到病人身上。
癌症治疗最重要的商业保险险种，大概为实支实付和癌症/重大伤病险这两种，
以下这个故事在医院很常见：
门诊医师：“XX药要自费，你预算足够吗？”
癌症病人：“当然，我有实支实付呢！”
门诊医师：“好，安排住院治疗”
然后住院打完化疗 + 标靶 +/- 免疫治疗后，
"出院顺便带自费的口服标靶药物"
我在接这类型病人时，通常会惯例问他/她这次住院要带几颗标靶药出院，
病人会看自己的实支实付额度，然后跟我说几颗，
还要帮病人看有没有买五送一的优惠
(对你没看错，有些药厂会不定期推出优惠活动)
那么，静脉注射的标靶药物都可以吵门诊注射，
这些出院口服药真的算是住院实支的给付范围？
我是不知道。
保险公司赚钱的时候可能不会计较，
当大家都勒紧裤带时这大概是第一个开刀的项目吧。
虽然大家都在讲实支实付，
但如果你还没有足够资产，
癌症/重大伤病险也要考虑一下，
这大概是癌症病人看多的心得吧。
: “那是救命钱啊！”赵妻气愤地说，用药、住院等医嘱都是医生的专业决定，也有诊断证明
: 书可证，宏泰拒赔原因令人无法信服。她向宏泰申诉反映，电话转来转去，却迟迟未给回复
: ，只好申请金融消费评议，希望能讨一个公道。
: 至于疗程，赵妻不愿先生坐以待毙，向夫家、娘家借款约40万元，以进行后续第四、第五次
: 疗程，但赵男仍决定放弃第六次治疗，对妻子说“我不想拖累你们….”还想拖着病体去工
: 作，更令妻子难过自责。
: 赵妻经营平价饮料店，一杯利润仅5、6元，月收大约3万元，得支撑一家四口。她感叹，好
: 不容易没有恶化，也控制住了，却遭遇保险公司不甩医师专业，相当不舍先生在生理上很痛
: 苦，心底还得承受这些….
: “没钱了，只能被迫放弃治疗！”她说，不知道会不会影响病情，就听天由命吧！呼吁大家
: 慎选保险公司，不要向他们一样买错还任人宰割。
: 宏泰人寿指出，本着保险公司应尽善良管理人之注意、公平待客及合法合规的精神，每一笔
: 理赔给付皆须对全体保户负责，相关作业皆以合理合法的标准、严谨负责的态度办理。此案
: 就保户所提供之资料，依据保单条款约定事项审议，并经医疗专业的评估与判断，本公司已
: 做出最完善的处置。
: 宏泰人寿表示，5月12日收到保户申诉后，已于5月18日先以电话回复说明处理进度。对于目
: 前处理结果不如保户预期，本公司深感遗憾，后续亦将持续与保户沟通，寻求理解与共识，
: 以维护全体保户权益。
: 5.完整新闻连结 (或短网址):
: https://tw.nextapple.com/local/20230604/CB7C27775A664A3C0C4F54E30AE539A3
: 6.备注:
:

长知识，推

出院时一并拿多少份数的药物，很多时候也是实支理赔审查必要性的争议点

有实支实付条款已经写明限住院期间用药，这家实支实付带药出院的理赔争议可能就会大一些

推实务

你讲的带药出院这段，依照条款来看本不符契约本旨

推~

化疗后感染住院，实支该不该赔，应该赔化疗感染住院后，出院时自费14万口服标靶，该不该赔，不应该理由：不是该次住院的治疗用药条款很重要，你讲这么多的假设，请问是依条款第几条保险公司应该给付？你贴的条款都表示：“被保人因疾病或意外，以健保身分接受住院诊疗”。所以，本次被保人住院是指因为“癌症”这个疾病，还是指“因治疗癌症所生的并发症”？如果是前者，因为癌症而住院，出院顺便给口服标靶药，不要太夸张理赔应该不会太计较若为后者，因“治疗癌症所生并发症”而住院，而再给口服药就说不过去了重点是“因疾病”住院，而“发生”被保人应自行负担或健保不给付…，你贴的三个条款都有明文约定：“所发生”哈哈，写的有点乱，有问题你尽量问https://i.imgur.com/eCfEuA2.jpg

因为有的保险公司尺度比较宽

别说口服标靶药，你去找早期评议或裁判，女性生产出院顺便开一堆除疤药膏，很多保险公司也不买帐啊医疗常规跟检查常规，都是必要性审查需要考量的点，无论是保险争议或者医疗纠纷医师最重要的是告知义务，包括治疗方案、所需费用、可能后遗症等，至于保险是否给付，这是保险从业人员的领域