我妈妈最近不久前因为视网膜退化(之前有破洞开刀修补过
所以去长庚动了雷射手术
结果用门诊手术跟国泰申请理赔(安心保终身医疗险)
起先先用诊断证明书没注明是手术也没健保给付代码为由挡
还有寄来这不符合健保支付标准第二部第二章第七节的给付手术
的理赔核定结果通知书
要求我妈回医院请医生给健保给付代码
结果我妈请医生在原本的收据加注代码(86407B)还有盖章再送
国泰理赔开始牵拖收据上申请那栏是写治疗处置费所以不能赔
我上网拉给付标准并印出来跟他们争
(第二部第二章第七节第112页 网膜的部份 明明就有86407B属于光线凝固术-简单这项)
对方还是坚持收据写的还说有问健保局说这是处置
刚刚还打电话说主管通融这次能赔
可是要签如果再有同样情况不能请求理赔的切结书

国泰都是这样凹。要他们出一份正式的拒绝理赔文件，然后去申诉。

定额给附的险种说因为治疗处置费所以不能赔，颇诡异的拿条款出来对吧XD

最近听到的 诊断证明书都写明是骨折了 理赔却拗驻诊医生认为是骨裂

条款就是写手术定义是依健保支付标准第二部第二章第七节的项目-_-对了 他们还有提到国泰的医生说这是处置 那条款写心酸的吗

你跟国泰：总统说是手术耶请对方拿出 健保局说是处置的文书证明

医生说都不管，条款只说要2-2-7

保险公司没有所谓的理赔医生

理赔要直接找有理赔执照的主管 和医生无关

前几天用0800申覆后 传短信说要补全文件给服务人员 然后打给业务员他就说是诊断证明和切结书 我就立刻说不用叫国泰寄拒赔文件申请评议时间是从何时起算的60天内 第一次申请理赔还是申覆时？

应该是打电话申诉开始若是国泰后来愿赔，记得要加利息。

条款约定需健保支付标准第二部第二章第七节所列举肢手术我记得长庚医院的收据都会列出跟健保局申报的各项明细医师加注是86407B光线凝固治疗-简单，照理说收据应该要有手术费点数出现才对，但是他却是列在治疗处置费，这有点吊诡，健保第二部第二章第六节也是有类似视网膜雷射的处置项目，例如60005C周边(局部)网膜雷射术，你应该先去先去问医师如果是健保227的手术为何却没有手术费，然后要求医师给手术纪录单厘清健保申报的正确手术健保代码为何?实务上太多案例根本就不是227手术，但是医师却写227的代码，所以我觉得你应该去厘清，理赔人员的质疑没有问题我看大家推文只是要原PO去申诉、评议，重点的根本没有搞清楚，理赔乱象还有医疗体系的乱象是不会变好的，唉。

客户需要懂这些吗？

送评议可以扯到乱象 真是好大的帽子原来理赔那么伟大不能质疑 只能质疑医生和保户

专业的傲慢 不太好吧

我先前也是与国泰理赔人员谈争议，至少态度还算不差的，心平气和好好讲，他们都蛮愿意就我的问题好好解释