※ 引述《kuei0826 (shirleychen)》之铭言：
: 事情是这样的
: 我妈上过星期去做了霰粒肿切除
: 想说申请理赔看看
: 第一次交申请书，诊断书
: 保险公司说，请我补收据，要看有没有手术费
: 补完收据后，当天下午马上告诉我不理赔
: 因为手据上面没有列
: 我妈是去诊所看的，并不是什么大医院^
: 理赔人员又告诉我这是处置不是手术
刚好这部分我手边有些资料顺便一起po上来
俗称针眼的在医学上有“霰粒肿”跟“麦粒肿”两种
以霰粒肿来说，会先局部麻醉，再进行切开刮除手术
而麦粒肿则是进行眼睑脓伤切开术，再让脓排出
健保认定方面是将麦粒肿列为处置治疗
霰粒肿则被列为手术项目
: 可是保单条款我明明有看到项目
: 医生开的诊断书上面也写霰粒肿切除
: 我不懂差在哪里？
: 我妈的保单是国泰的
: 我看保单会理赔的只有全心，安心保，安顺
: 我妈的意思是说不赔就算了
: 我只是想知道条款明明有为什么不理赔？
如果要以是处置而非手术的理由来拒赔根本上就有问题
它们不如回说因为在诊所而不是医院进行门诊手术
某些条款可能还有拒赔的道理...
另外回文里有人提到的
重开诊断证明加上手术二字
或是
切开缝合麻醉三选二
这些只是可以加强理赔空间但不是绝对
因为赔不赔终究要回归到条款内容
以外伤缝合而言，即便加上手术两字
而且它也有麻醉跟缝合的动作哦
但若是被保险公司认为是处置而非手术时
依旧可以不理赔
新进手术若能跟保户协议理赔是最好
不然按照健保局费用支付标准所列举的手术才做理赔
像是常见内视镜手术/体外震波碎石术
就很容易被认定是处置而出现理赔争议
金消中心评议委员会也曾就“病毒疣冷冻治疗”做个案认定
虽然治疗内容不符合传统手术，健保也并非以手术项目给付点数
如果保单条款并没有针对手术做出明确定义
以对消费者有利的解释角度而言仍应理赔
可根据医疗法第63条提到
“医疗机构实施手术，需完成特定流程，包括签具手术同意书及麻醉同意书。”
即便是不用住院的门诊处置
只要有签署手术同意书及麻醉同意书
都可算是广义手术的一种