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摘要：DRG作为一项政策工具，映照出台湾医疗预算不足和财务责任转嫁医师的现况
，而DRG如果没有好的设计确实问题重重，但既然有在技术面上持续精进的空间，而且是
与台湾医疗水平相似的国家的主流政策、学术研究行政资源的重心，是否该把力气花在制
度的打磨改善，建构为台湾量身订做的DRG，而非全盘否定，固守即将被世界淘汰的论量
计酬。而在DRG以外，我们也需要形成第一线医疗人员的组织力量，才能改变医疗机构将
财务转嫁，并且打造更理性讨论总额制度的辩论空间。
卫福部公告3月将全面实施“住院诊断关联群支付制度（Tw-DRGs）”后，立刻引起医界很
大反应，有的不认同卫福部态度反复，有人认为“医疗人球”将会增加，造成医病双输，
更有人质疑台湾的总医疗支出与同样医疗水准的国家相比已经是“令人称羡”地少了，为
何还要继续引进控制支出的“撙节”政策。以下我们将一一讨论。
DRG真的是撙节政策吗？
DRG，全名为诊断关联群（diagnosis-related group），此种支付制度在美国发明之后，
跨过大西洋逐渐传入欧洲各国，当今已成欧美各国医院支付制的主流。不过，每一个国家
引进的目的各不相同，运作后的结果也并不一致。其实在“总体”医疗支出上，台湾早已
有了总额支付制度搭配浮动点值，我们无意在此深入讨论总额支付制度与浮动点值的功过
，此处要提的重点是，在引进DRG之后，已协订的总额并不会因此增加或减少，将DRG贴上
标签，说是健保署一路走来的“省钱”政策，似乎有些武断。
从“总体”来看，台湾引进DRG的目的是什么呢？先暂且“天真无邪”地从理论上来看，
DRG希望能利用财务的诱因，引导医疗服务提供者去发展临床路径、加强管理机制，进而
提升医疗照护品质及效率。对于病人而言，减少接受不必要检验和处置、减少住院天数，
进而减少急需住院者的等待时间。对于医护而言，借由更有效率的服务提供模式，工作负
担下降，改善人力吃紧之现象……可惜现实并非如此。在台湾市场导向的医疗服务体系下
，一旦财务的考量介入之后，DRG各式各样的漏洞就无所遁形。其中，最令医界痛心疾首
的无非两大问题 : 第一是“人球”─因精算后的医疗成本大于DRG的订价，令困难病人不
得收治；第二是“品质”─为了最大化每一个收治病人的利润尽可能节省成本，不幸省到
了不该省的检查或处置，而减损医疗品质。
谁的财务考量？ 谁的专业坚持？
我们希望指出这两大问题产生的前提，是医疗服务提供者的财务考量。原本这理论上纯粹
是医院经营管理部门的考量，毕竟无论这些DRG订价多少、实际耗用成本又是多少，跟第
一线工作的医护都不直接相关─毕竟领的是医院“薪水”，不是健保署给的“支付”─然
而在部分医院，当医护领的薪水与它对医院的财务贡献（或伤害）产生连动时（包含奖励
或惩罚），每一个医护就俨然成了半个经营管理者，不自觉地、身不由己地内化了经营管
理者的财务考量。
所以问题出在哪里？一直以来，我们都使用“医界”这么一个概括性的方式来指涉医疗服
务提供者，却忽略了其内部的身分角色的异质性。当第一线的医护人员挞伐DRG粗糙的支
付制度让财务考量介入专业自主而残害病人权益时，究竟应该讨论的是健保署、还是指向
让我们将财务考量内化于日常工作的经营管理阶层？试想，如果医院的支薪制度能承诺旗
下的医护人员，即便遇到的亏钱的个案也不需独自承担亏损的风险，尽管遵循专业伦理做
该做的事，我们是否还有“人球”、“品质”问题？只要同一个部门里，赚钱个案的盈余
可以用来贴补赔钱个案的亏损；同一家医院里，赚钱部门的盈余可以用来贴补赔钱部门的
亏损；而当协订的健保总额支出没有下降，比起以往，DRG并没有制造出额外的财务风险
。所以，DRG实际上成为医院的工具，映射出医院将财务责任往一线医护人员身上推的景
况，才是我们需要关注的背后结构。
人球怎么办？
不过，拒绝讨论一切与合理报酬相关的问题，不仅对“医界”不公平，而且无疑是与现实
脱节、与人性悖离。借由改善支付制度的设计，利用健康的财务诱因去引导所欲的行为，
让有限的资源达到更好的分配，无疑是医疗体系改革必须且值得关注的议题。的确，人球
隐忧有可能发生，尽管各项的转院率、再急诊和再住院率都下降（注一），但在医院财政
因素驱使下，加上地区医院的支付加成较少，病况复杂、多重疾病的老年人可能会更常被
转诊至大医院，本已明显的人球问题可能会更加严重。
然而真正的解方并不在于停止实施DRG，反而在修正它。DRG制度简单来说就是：一个与支
付方式挂钩的临床医疗状况分类。换言之，它既是一套分类系统，也是一套支付的准则。
不过，目前社群网论上多数专业医事人员在讨论的主要是后者的准则，此制度更前端的“
分类系统”就较少人在讨论了。多数的讨论将DRG“分类系统”视为圭臬，认为无法撼动
，但实际上“分类系统”不断在变动，为的是回应和解释现实世界的现象，例如天文学上
冥王星是否为九大行星的争议，或者是解决生活实践的需求，像是癌症分期就跟治疗方式
和预后有关。
也就是说，当我们将DRG的“分类系统”视为一套知识与技术的时候，就可以将讨论深化
为：此“分类系统”是如何订定？“分类系统”如何因应实际情况做校正？临床意见反映
的管道及功能是否健全？谁有资格代表各专科来反映实际临床的需要？回到具体的DRG规
范，目前主要问题是
一、诊断码不够精细：同样的诊断码，常见到支付上下限差距达5倍、甚至将近10倍。
二、无法反映照顾多重疾病患者的成本差异：如糖尿病患者若并有其他疾病发作，无论是
肠胃炎或严重肺炎都是同一种支付范围。
这些都非常需要第一线医疗工作者的第一手回应，以让诊断码制定更精细完整。而在DRG
之外，医疗人员若认为支付价格过低、或者被医院转嫁过多的财务责任，该寻求的方式是
团结组织、形成够强的力量以和政府及医院协商。最后，我们也需发展完整的出院后照护
（如post-acute care、或者更广泛的transitional care）和家庭医师制度，才能在医院
效率提升、住院天数缩短的状况下，完成病人的连续性照护，真正提升品质。
总结
DRG作为一项政策工具，映照出台湾医疗预算不足和财务责任转嫁医师的现况，而DRG如果
没有好的设计确实问题重重，但既然有在技术面上持续精进的空间，而且是与台湾医疗水
平相似的国家的主流政策、学术研究行政资源的重心，是否该把力气花在制度的打磨改善
，建构为台湾量身订做的DRG，而非全盘否定，固守即将被世界淘汰的论量计酬。而在DRG
以外，我们也需要形成第一线医疗人员的组织力量，才能改变医疗机构将财务转嫁，并且
打造更理性讨论总额制度的辩论空间。
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