1.媒体来源:《报导者》The Reporter
2.记者署名:
文字／严文廷
摄影／黄世泽
口译／陈映君
核稿／杨惠君
责任编辑／张诗芸
3.完整新闻标题:
独家专访
铁道专家安部诚治：福知山事故后JR西日本改革只有50分，公司化不会让台铁突具安全意识
4.完整新闻内文:
曾担任新干线严重事故专家小组主席、观察JR西日本长达30年的关西大学名誉教授安部诚治
受邀来台访问，特别在台北车站接受《报导者》专访。（摄影／黄世泽）
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造成18死的台铁普悠玛事故下个月（10月）将满5周年，49人死亡的太鲁阁事故也已届2年，
两次重大事故催动台铁改革。在明年1月台铁正式挂牌公司化前夕，在“太鲁阁眼泪”家属
奔走下，邀请2005年JR西日本福知山事故后，推动JR西日本改革的重要人物福知山事故家属
浅野弥三一、关西大学名誉教授安部诚治以及《轨道：福知山线出轨事故，改变JR西日本的
奋斗》作者松本创来台访问，并将进行一连串工作坊、专题研讨会等与台湾相关人士交流。
《报导者》从普悠玛事故后持续追踪台铁安全，包括体检报告的揭露、太鲁阁事故的调查等
，持续关注台铁安全改革。此次来访的日本铁道专家安部诚治在连串正式行程空档，接受《
报导者》独家专访。尽管JR西日本自福知山事故后的改革为国际关注，更是台湾取经对象，
但曾担任新干线严重事故专家小组主席、观察JR西日本长达30年的安部诚治对《报导者》记
者直言，以他的标准，目前JR西日本改革只有50分，建立安全文化才踏出第一步而已；谈及
对台湾铁路改革的看法，则表示“公司化不会让台铁一夕变好”，但太鲁阁眼泪促成的外部
监督委员会将是逐渐改变的契机。
“普悠玛”、“太鲁阁”这两个来自花东原住民部落名，却因3年内的台铁2次重大事故，成
了最让人心碎的台湾铁道事故代名词。去年（2022）太鲁阁事故周年，《报导者》推出《误
点的台铁改革》专题，报导由罹难者与幸存者家属们组成“太鲁阁眼泪”，决心走一条不一
样的路“推动台铁改革”，成员们当时即表示，已有心理准备这是一条漫长而且饱受挑战的
崎岖路。
事实上，今年4月“太鲁阁眼泪”即曾前往日本拜访福知山故事家属浅野弥三一以及长期提
供家属专业建议的关西大学名誉教授安部诚治，并在交通部与台铁局的协助下，拜访JR西日
本福知山事故遗址“祈祷之森”以及JR东日本的“铁道事故历史展示馆”，将宝贵的经验带
回台湾，并成立“外部监督台铁安全改革委员会”，由“太鲁阁眼泪”成员陈鹏年、秦樱华
以及前交通部长贺陈旦担任召集人，已经召开两次会议监督台铁持续改革。《报导者》记者
也持续关注与了解家属成立的委员会运作及动态。
今年的一次讨论会中，陈鹏年就跟《报导者》记者说：“我知道我们都不是铁道专家，甚至
只能说是外行人，但我们是罹难者家属身分却如同一道伤疤般的存在，未来持续监督台铁，
就是希望这不只是我的伤疤，而是持续存在让台铁无法忽视。”
此次浅野弥三一、安部诚治以及松本创访台，也是今年“太鲁阁眼泪”一行人访日时所连系
、促成，希望台日两地家属能互访交流，能激发出更多想法持续推动铁道安全改革。陈鹏年
引用当时访日时家属的一段话：“无论JR铁道如何改变，永远无法达到我们要求的目标，18
年来一直如此！”
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JR西日本改革的重要人物福知山事故家属浅野弥三一（左2）、关西大学名誉教授安部诚治
（左3）以及《轨道：福知山线出轨事故，改变JR西日本的奋斗》作者松本创（右1）来台访
问，于台铁富冈机厂保存的太鲁阁事故车厢前献花致哀。（摄影／黄世泽）
也正因如此，在福知山事故中失去妻子与妹妹、二女儿重伤的浅野弥三一在访台记者会上说
：
“JR西日本至今还没有办法完全理解事故发生的问题在哪？无法定义人为疏失，也找不到员
工会敷衍推卸责任的原因？而我认为这是管理层出问题，这也是我至今仍不断逼他们的原因
，但慢慢的也快到我的极限。”
福知山事故18年了，浅野弥三一已经81岁，谈起JR西日本的问题仍难掩激动情绪。长期陪伴
罹难者家属的安部诚治71岁，今年3月从关西大学退休，4月受聘为JR西日本本部技术顾问；
他从1991年信乐高原铁道事故参与家属成立的铁道安全促进会（TASK），2005年福知山事故
更是一路陪伴浅野弥三一提供专业协助。以下是安部诚治接受《报导者》记者的访谈实录。
日本铁道史上的重大伤痕：信乐高铁道事故、福知山事故
信乐高原铁道事故和福知山事故，是促成铁道事故调查与JR西日本改革的重大关键事故。信
乐高原铁道事故发生在1991年5月14日，信乐高原铁道信乐线，从信乐发车前往贵生川的列
车与JR西日本从京都发车的临时快速列车正面冲撞事故，造成42死、628伤。促成国土交通
省成立航空暨铁道事故调查委员会。
2005年4月25日的福知山事故，一列JR西日本行驶在福知山线的电车，因为超速出轨撞击公
寓大楼，造成107死、562伤，是日本JR史上最严重的铁道事故，究因于民营化过度讲求效率
，严厉要求驾驶准点，驾驶为了赶点超速行驶，事后舆论挞伐要求JR西日本回归安全本质，
并取消对人为错误的惩戒。
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2005年4月25日，JR西日本的一列通勤列车行经兵库县一处急转弯时，冲出轨道撞向住宅，
造成107死、562伤，为“福知山事故”。 （摄影／SHIGESATO IMAIZUMI／JIJI PRESS／AFP
）
6成JR西日本员工未经历福知山事故，安全意识正逐渐“风化”
《报导者》（以下简称报）：福知山事故后JR西日本在企业对外的形象上，会有JR西日本对
于安全的重视已经彻底蜕变，但从教授与浅野先生访台的发言中，仍有“革命尚未成功”的
感觉？
安部诚治（以下简称安部）：福知山事故总共造成106名乘客与1名司机死亡，有部分遗族已
经感受到JR西日本的改变，但当然也有像浅野先生这样的遗族，觉得JR西日本改革不够彻底
。日本铁道研究学者们对于JR西日本的改革给予很高的评价，但因为我已经观察JR西日本30
年，今年4月开始担任JR西日本本部技术顾问，我只能给50分左右；而如何从50分提升至100
分，这就是我目前的工作。
我参考IAEA（国际原子能总署）将安全文化的发展定义成3个阶段：
第一阶段是强调遵守规则却毫无安全意识。就是事故发生时会去追究个人责任，JR西日本当
时发生福知山事故时就是在这个阶段，而目前台铁也处于这个阶段。
第二阶段是将确保安全当作组织目标，订定规则并遵守。现阶段的JR西日本处在这个阶段。
第三阶段则是每个员工都有安全意识，并可以思考怎么持续改善。我从顾问的角度去观察，
目前只有少数的JR西日本管理阶层具备。
但对浅野先生来说，他接触到的很多管理阶层透露出：“已经做这么多了，为什么你还是不
满意！”而我已经认识浅野先生超过15年时间，一直互相支持，非常理解他的焦急，所以在
很多场合或是这次访台期间，都可以感受到他对于铁道安全改革的迫切，甚至可以说是有点
“愤怒”，并用比较批判、严厉的态度去看待JR西日本。
而对我来说，最担心的是，JR西日本的3万多名员工当中，已经有6成是在2005年福知山事故
后才进到JR西日本，他们只能从媒体报导、资料纪录中去理解当时发生的重大事故，没有真
正体验过，感受上不会这么深刻，所以过去十几年好不容易建立起来的安全意识，正在逐渐
“风化”当中；JR西日本要怎么与之对抗，就变得非常重要。
目前JR西日本要求所有新进社员必须到福知山事故现场的“祈祷之森”参拜，并在位于大阪
吹田市的安全考动馆与安全体验馆修习福知山事故的相关知识，所有要晋升为管理阶层的也
都要重新回到“祈祷之森”与“研修中心”再教育，让安全意识“风化”的速度不要太快。
当鐡道公司每一位社员不觉得自己也有责任时，便很难察觉问题所在
报：福知山事故已经18年，教授长期跟着家属一起关注JR西日本内部改革，铁道事业的体制
是否仍很难撼动？
安部：1991年信乐高原铁道事故发生火车对撞，造成42人死亡、628人受伤，就如同我刚刚
所述，有部分责任的JR西日本并未彻底检讨，这是因为当时的JR西日本没有“人为因素”的
概念，这个在当时航空已经被广泛研究的课题，铁道领域则是直到发生福知山事故后才开始
重视。
除了人为因素之外，“风险评估”也是当时JR西日本缺乏的。那时深信驾驶面对曲线半径30
4公尺的弯道时一定会减速，所以没有在铁轨旁设置任何防脱轨装置，难道过这个弯道时，
煞车都不会故障？驾驶不会因为身体不适而无法煞车？这也是直到2007年JR西日本成立安全
推进专家会议后，才开始针对“风险评估”课题进行检讨。
可是当“人为因素”与“风险评估”都启动后，发现JR西日本的组织与其他国家的组织都很
像，运输部门、车辆部门、基础设施部门（包含电务与工务）都是直上直下，彼此各自独立
运作，虽然西日本对外都说将彻底检讨，但确实有些JR西日本内部人觉得，福知山事故是驾
驶的错，不关其他部门的事。
我在访台研讨会中提出JR西日本的四大待解决的课题：
1.执行董事对于福知山事故理解存在差异；
2.能制作出优秀计画书，但落实到基层之前就被遗忘；
3.每当问题发生时会有资源不适当分配，改革过了头；
4.直到真正发生问题，才察觉其存在。
所以我认为当每一位社员不觉得自己也有责任时，很难察觉问题所在，这是外界看不到的弱
点，也是我认为JR西日本的改革还有进步空间的原因。
当组织内部对事故仍没有一致共识时，很难产生所谓的“安全意识”或“安全文化”，当然
这也是铁道安全改革最困难也最重要的部分。这次访台我也发现台铁有类似的问题，对于“
人为因素”与“风险评估”的认识不深，与发生福知山事故以前的JR西日本非常相像。
建立安全意识与文化需要组织内部对于事故的一致共识。图为台铁局于8月31日在富冈机厂
举行的“台铁局工作坊2”。（摄影／黄世泽）
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太鲁阁事故车厢将保存成教育中心，进度比日本福知山事故快
报：看到日本媒体日前报导，JR西日本今年2月才要启动事故车辆保存设施的工程，令我们
很讶异，您昨天也有参观台铁即将要将事故列车存放的安全教育馆，想问教授对于保存事故
车辆以及传递教训这件事的想法，以及能怎么做会比较好？
安部：福知山事故的第一节车厢被后面的车厢挤到扭曲变形，当时在救灾时，因为没办法拖
出来，所以使用机具肢解车厢，保存的第一节车厢已经支离破碎；这与太鲁阁事故不同，虽
然太鲁阁第八节车厢严重撞击隧道口，但仍还保有部分车体，因此无法将两者相比。
此外，保存车厢需要尊重所有遗族的心情，106名罹难者家属的心情都不同，就我所知，有
些家属不希望再看到这么伤心的车厢，有些家属希望能重组成车厢的模样，经历十几年的沟
通后，最终在今年2月达成共识，6至7成的家属同意以切割过后的车厢来展示。
所以看到台铁已经把车厢放在富冈机厂保存，未来将兴建“安全教育馆”将太鲁阁的第七与
第八节车厢以及普悠玛事故的第八节车厢一起展示，成为教育训练场域时，我觉得这样的安
排很好，重点是也与遗族们达成共识，这是台湾比日本进度更快的地方。
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安部诚治前往查看台铁保存于富冈机厂的太鲁阁事故列车，仔细观察车厢受损的状况。（摄
影／黄世泽）
太鲁阁事故遗族成立外部监督委员会，开启国际先例
报：教授从1991年信乐高原铁道开始就长期陪伴事故遗族，这与一般学者很不一样，因此特
别想请问您，是什么原因让您一直协助家属与长期陪伴？教授心中的期盼是什么？
安部：1991年信乐高原铁道事故发生时，我担任教职满10年，专注于交通改革议题的研究，
当时事故遗族们来找我，分享他们的遭遇已经失去亲人的痛苦，我感受到他们的悲伤，并希
望我能帮助他们厘清事故的真相，他们打动了我，所以我决定要与他们站在一起。
不希望看到下一次有相同的事故发生，铁道安全与飞航安全，都是我无法回避的使命。
报：福知山事故后，“4.25网络”建立受害者家属成为推动组织改革的模式，因为教授一直
从旁协助，想问教授认为当初组织组成的关键？18年来对于建构遗族交通事故监督模式的感
想，与哪些作法是觉得突破以往的进展？
安部：由浅野先生与其他遗族们组成的“4.25网络”，积极参与JR西日本的改革，当时在日
本是首度有这样的尝试；当时契机是山崎正夫担任社长后决心改革，邀请我参加“安全推进
专家会议”，并承诺让遗族参与检讨会议。现在回顾来看，在浅野先生等人的努力下，确实
提供铁道公司没有注意到的观点，或用独特的角度看待问题，并与JR西日本的管理阶层同桌
认真检讨与反省，我认为确实有达到好的效果。
当时遗族们参与的监督单位，是设置在JR西日本公司内部。这次来台湾访问后得知太鲁阁事
故遗族们成立外部监督委员会，而且不隶属于台铁，这在全世界可能都找不到这样的例子。
4.25网络和外部监督台铁安全改革委员会
4.25网络：福知山事故发生后两个月，事故罹难者遗族成立的组织，并以发生的时间4月25
日为名，浅野弥三一是领导者之一，参与JR西日本的课题检讨会与安全追踪会议。
外部监督台铁安全改革委员会：由罹难者家属成立的组织“太鲁阁眼泪”倡议，2023年组成
，13名成员包括家属、学者专家，并由家属陈鹏年、秦樱华与前交通部长贺陈旦担任召集人
。
要从追究个人疏失到深化为风险评估，遗族长期监督会是重要力量
报：这次台铁邀请您来针对JR西日本的铁路改革分享您的观点，您对台湾也非常熟悉，目前
台铁的安全主要都建立在台铁公司化的架构下，改革还有什么不足之处？
安部：JR西日本是1987年从日本国铁分割出来，虽然变成可以经营其他事业，但真正具备安
全意识却要到福知山事故发生后，之前的安全文化都停留在追究个人疏失的阶段。所以台铁
也是如此，并不会因公司化就建立“安全意识”而突然知道要去研究“人为因素”、突然会
做“风险评估”。
这些事情都需要从内而外慢慢建立，所以这次访台的工作坊中，一直不断地提醒台铁：
安全的核心概念在哪里？有什么具体的行动建立安全意识？
目前有看到几位台铁管理层有想要改革的决心，也愿意让遗族加入外部监督委员会，从浅野
先生的例子可以证明，遗族长期的监督绝对是帮助改革很重要的力量。
由受难者家属为成员的“太鲁阁眼泪”，倡议成立外部监督台铁安全改革委员会。太鲁阁眼
泪发言人王薇君（右1）在事故车厢内发现疑似罹难者头盖骨，对台铁局表达强烈不满。（
摄影／黄世泽）
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