刚好最近比较烦躁所以来当键盘机师打打嘴砲发泄一下压力。
我不想去讨论谁对谁错比例多少，
到目前为止大概状况已经比较明朗，
但是重大事件还是让专业的事件调查单位去做全盘的分析。
在此我来聊聊几个前面讨论的问题和一些想法。
1. 日航组员看得到进入跑道上的飞机吗？
我要说，在晚上的日本大型机场，很难。
不是因为进场要保持仰角，也不是Flare时机首抬高，
这两者都只有几度的Pitch up而已；
几层楼高的驾驶舱也没有什么差别，
非低能见度的进场和Flare都要看外界，
进场要看是否维持在中心线，是否符合PAPI指示进场角度，
Flare要看外界感受接近率，看是否仍维持在着陆区，
所以飞行员是全程保持在目视的状态。
那为什么很难看到那架海保的飞机？
因为现在大型国际机场都使用了LED灯。
LED的特色是单点亮度极高，甚至可以用刺眼来形容。
各位开车如果前方是一辆使用LED第三刹车灯的车子，
应该有时候会觉的实在太刺眼了，尤其是晚上。
很多机场都换了LED灯，如果在晚上又没有调暗，
尤其主要机场的跑道还有着陆区灯，
那么过度刺眼的强光会让所有比较暗的灯光被隐藏或相对不明显。
我不确定该架海保机的灯光是否也是LED，
一来较小飞机的各种外部灯亮度普遍不及大型机，
如果还是传统灯泡，即使该机开了落地灯，
还是很容易被落地区的LED灯光盖掉。
额外一提，夜间在机场周遭如果没有显著光线(如城市建筑物灯)，
高强度跑道灯、中心线灯常常会让组员失去"深度"感受，
像是帕劳、广岛这种周围乌七妈黑，只有跑道框框有灯或是多个中心线灯，
跑道就只是一个黑漆漆的黑洞，只有周围跑道框框浮出来，
过亮的跑道灯也会让组员不容易靠目视判断高低，常会判断失准。
如果再来个下大雨或是下雪，机上落地灯照到雨雪的反射光点，
只剩雨刷过去的时候稍微清楚些，那差不多就是终极魔王的等级了。
类似的逻辑，在进场前我一定会尽量调低驾驶舱灯光，
包含仪表和指示灯，HUD亮度也是尽量调到可以辨识资讯即可，
任何多余的亮度都会造成内外交互检查时眼睛调适的时间增加。
然后机场过多五颜六色的光也是一个威胁。
边灯/中心线的白光，末端变色的Amber、红白灯，
进场灯的红白和闪灯，滑行道的绿和蓝，跑道脱离灯的黄绿，
这些都容易让飞机上的各种导航和闪灯被隐藏在其中，
再来几个坏掉不亮或是变暗的灯，小型机就可以完美的被淹没在其中。
(HUD的镜子本身已经会减低透光并让颜色有点变化，
各项指示的绿灯也容易盖掉后面的景物)
而且降落过程中飞行员的本来就容易Tunnel vision，
聚焦注意力在跑道头到Aiming point和落地区还有仪表，
减低对远一点的东西的警觉。
2. 终极矛盾
为了提升飞安，百年来飞机和机场不断的增加或是提升装备，
用以避免或是减低组员或航管或相关人员的错误和风险。
但是过于复杂的自动化装置，却反而让造成组员不容易了解系统运作，
系统出错了不容易发现，或是无法立即正确反应。
空巴的Stall，737 MAX的MCAS，都是这个矛盾的展现。
同样的，Runway guard lights、Stop bar lights、Lead-on lights这些灯，
原本是用来辅助航管和组员有效避免跑道入侵，
但是依赖久了，一旦装备异常，大家却可能无法及时调整习惯。
或许，以现代飞机日新月异越来越复杂的装备，
如何及时发现系统没有正常运作，如何及时正确应变，
会是未来组员需要面对的重要课题。
3. 事件究责
每当事件发生，我们还是可以很明显的感受到一个状况，
就是很多人还是会想要找出"这个错是谁犯的？"
对，每个事件都会有一个根因，会有一个人发生错误。
但是想要真正的进步提升安全，
真正的消除这个根因或是人为错误在未来再发生的机会，
就必须要把所有的可能造成事件的因素都纳进来考量，
也要当事人愿意把实话说出来，才能有机会把每一个因素都有效消弥。
一开始就抱着我要找出那个人出来负责的心态，
就跟警察和罪犯说你说的每句话都能在日后用来当作罪证，
你觉得当事人会愿意说实话吗？
我只会证据到哪我承认到哪，这样对我的伤害最小。
针对犯错者处罚，可能会导致隐瞒，无法找出其他可能的因素，
无法彻底改善根因或忽略其他隐藏因素，
或是方向着重在改变当事人而不是改善整体状况。
飞行能在百年之中逐渐变成最安全的交通的工具，
除了起步时已经有了海事的基础，加以科技的进步，
找出原因改善而不是只要找出谁该负责的安全文化和态度扮演了很成功的脚色。
所以当事件发生，讨论周围的次因或其他可能因素时，
不代表我们忽略那个发生错误的人或是主因，或是要帮他卸责，
通常只是还希望多想想看还有没有什么隐藏的疏漏或是环节可以强化的。
4. 营造更安全的整体飞行环境
近年来对于飞安的概念，
也从过去"找出错误原因来改善，避免更多类似错误发生"，(Safety-I)
逐步演变为"营造更安全的整体飞行环境，这样即使中间发生了错误，
也能被安全大环境消弥或组止其恶化"。(Safety-II)
就以跑道入侵来说，虽然大家都说跑道入侵经常发生，
(好啦，我要说事件数可能相对高，但是用百万飞行数去算其实很低了)
但是衍生出后续事件重大飞安事件却非常少。
为什么？因为可能被航管发现并制止了，
可能被组员自己发现及时脱离或是被另一架的组员RTO或是重飞避免了。
这就是创造安全飞行的大环境，而不是针对数据去斤斤计较的展现，
也就是说，我们该追求的是Flight safely，而不光是Flight safety。
希望未来的飞行环境能够越来越安全，不要发生伤亡事件。

专业推！

可以去看昨天詹姆士机长的直播

C教官好！

推

推C教官

推真正的机师C教官

C教官推！

教官好

机场指挥像下盲棋一样看不到 有人疏忽就出事空中有雷达 地面应该也需要

有啊，满多机场都有地面雷达桃机我记得是在新加坡航空事件之后有加装

HUD？C教官还在飞738吗？

推C教官

推教官

这种状况 反应时间很短 跑道入侵怎么避免？

C教官是不是换公司了？

A321neo好像也有HUD?

推专业解释分析

C教官推

C教官推

花花738越来越少了C教官有转训其他机种吗

推解析

push

看来解决夜间难以辨识入侵航机越来越重要.SFO每天看起来都

还是一样爱吃奶油花面包吗?

很抖. 28L/R 2nm间隔+目视平行进场和隔离和排队起飞的航机

问个线上教官，SFO现在不用soia approach了吗

787等你喔掐迪XD

推C教官

C教官推

挖，好久不见！

朝圣C教官

虽然看不太懂，但有专业内行的发言就是要推...

推专业分析

推专业

推C教官

C教官还不推爆！

专业文推!

推推flight safely

推C教官

C教官出手就是这么有 帅炸

教官出手就是不一样

好久不见C教官～

C教官只能推了

这么帅气一定要推（倒）的

C教官肯定要推！

我要逆风一下，现代飞机装CVR就是为了避免机师无法开口。机师愿意自首自然适用相关减刑规定，不能无限上纲到绝不刑事追诉。

专业推

没有说不要刑事追诉吧，是除了刑事以外不需要更多道德追杀

专业推

除非不是过失是故意

也是推

推教官!

推分享!

推C教官虽然不是航空界，但也希望敝公司能趁现在改变观念不要只会究责、只会加强根本没有比较强的训练

推

专业推

推

教官说的究责那段真的是很棒

推~~

现在空难调查已经几乎避免用刑事究责了吧 因为就像元po讲的会让当事人不敢说实话 除非像中国东航空难那样涉及故意坠毁飞机如果人为的部分单纯是疏失 宁可以找出真相改善安全为优先

专业C教官推！

多数空难驾驶员都无法说话了，但仍然能定调为驾驶员疏失。所以与其让驾驶说不说实话都免刑，不如依现行法律制度规范，说实话判比较轻。就利害关系来说，更能让驾驶开口。

推

支持永远真男人飞机的驾驶：C教官~~~

可是只有大陆的机场愿意用黄灯啊，桃园机场讲几次了坚持用LED的白灯。

C教官好久不见

专业推！长知识了！谢谢分享！

有阴影有材质的反射光才是比较适合肉眼判断的 点光源难

推教官

专业推

推C教官

推

推

led 辉度问题真的需要重视

真的不是越亮越好，这种影响飞安的光害须慎重看待啊

推C教官

逃生时要乘客不拿行李，要不是托运要钱，我也不想随身说明了，登机其实也可以很快，只要乘客不要随身行李就好

推

教官787有选配HUD吗？XD

C教官是转训787太烦躁吗XD

羡慕HUD....我比较好奇runway status light好像推一阵子就推不动了，这套装备好用的啊。

推C教官

陆上交通心有戚戚焉，罚金再高关的再久一样无解

陆上交通很大原因出自台湾没有大规模都市更新

推教官说明

朝圣推

陆上交通需要的是机车归零汽车减半

陆上交通是资格太松，所有驾驶都有把关过是很不容易失误的一群人了，才有条件讲失误是系统问题不究责台湾连铁路都出问题了，更不用谈路上的

路上交通安全：交通教育(考照、道安观念)、道路工程(道路线型、设施、号志、标线)、执法(违规举发率) 三者缺一不可道路规划优先级：人行道>自行车&慢车道>公共运输>私人运具

日本执法很严 而台湾交通执法只做表演表演给上司看的 为了上班为了考绩

787的HUD是标配 没得选一定会有https://i.imgur.com/3iyg9gp.jpg

C教官的坎站就没比大佬高也是平起平坐 粉丝不用急着叫人家去看直播 帮大佬招黑而已

能上网络还直播得要有一定的综艺和表达能力，吾不及也。

推C大的优质好文，涨姿势了！

C大百忙之中发出的专业好文认真推个