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作者: midas82539 (喵) 看板: Gossiping
标题: Re: [爆卦] 护理系师生对服贸医疗的看法。
时间: Wed Mar 19 19:54:07 2014
我是做药品相关工作的，我想在医事这块可以补充几点。
在医疗事业类别中，服贸中对台的开放是限定省市层级的独/合资医院
相对的台对中是仅限制‘大陆人士仅担任董事会董事达1/3席次’、持股、投入资金无上限
如果不想了解的话，就只要知道这个结论就好：签订后大陆市场只是看得到，但吃不到
但台湾近7成的私立医院却会有被中资收买、并购的危险。
先讲利，为何看的到、吃不到？因为：
1.各种繁杂的行政许可、检验、官僚程序，关关耗时耗钱
2.经营必面对的重税成本
3.过饱和的大陆公立医院市场
4.低医保下的低给付与诊疗收入
(A)高资本门槛与繁杂的行政程序及费用
首先，如果你要在福州独资开办一家医院，不要作大作三级(地区医院)就好，
以该地的法规条件，你必须要有5,000万元人民币的资产证明才能注册医疗法人
不多，只要2亿4千万台币就好。然后你要有家医、内科、妇产、儿科、外科五个科别、
外加ER(急救)、OR(开刀房)，很抱歉你每个科别都要各别的申请文件，说明你要怎么做、
要怎么招、怎么收费，然后4科+ER,OR共6个，一样排队等许可，许可完后才能再申请
建筑许可，之后是申报医院医材──各个科别都有不同的检查跟标准规范，
然后一样申请→查核→申覆→查核→许可
这些关卡都要规费还有各种行政程序费用。一般来说有背景能得到地方政府帮助到位
的医院，最快最快也要烧一年的钱，私立医院花3~5年走完所有程序才开始招人营业
其实是很常见的事情。
所以就算是台湾在大陆的医院，其配备都不会像台湾医学中心或公立区域医院一样完备
RC(呼吸治疗)、ICU(加护病房)、NICU(新生儿加护病房)、ER(24小时急诊)、癌症化疗、
安宁病房、血液透析都有；因为每一项申请都要花钱，除非是像慈济这种不怕没钱的
否则都会面对科别精打细算地衡量能够苟活的组合。
不要说医事业界，卫生署也有多次到大陆考察对岸台资医院的经营现况
报告行政繁杂也都已经是常识的共识，我实在不能理解为何宁当自己没去过大陆再画大饼?
2.混乱的医学训练系统，被垄断的医师培育
大陆医学教育有专科、也有大学科系，专科3年，5年、大学也有5年,7年(+硕),8年(+博)
跟台湾管制绑定附属教学医院不同，大陆是专科跟本科并行制，所以教学有可能和实习
脱钩。最大的原因在于法规规定必须要3甲等医院才可作为医学医院──而这些医院招收
早已被大校所垄断；所以比较小的医学院或专科，他们的学制就不见得保证能让医学生去
教学医院受训，而变成学校教什么，你就选什么：例如学校开口腔、耳鼻、眼科
那么你读5专的话，就课堂上临床学3年，再选个科专业2年，毕业前准备申请实习医院
然后你就毕业了。
这个并立制的结果，就是挂名医学文凭的毕业生，品质良莠不齐。
专科的医学毕业生铁定实习时数比不过大校的医学院毕业生，但他们也要工作
所以他们就只能屈就于较差的民间医院领较差的待遇。
有人会说那把台湾医师整团移植──法规上有问题：目前台湾医师在大陆的换照
系指‘短期行医照’，不然你就要重考跟菜鸟慢慢爬资历。很多医师发现这问题但又
无法接受重考照薪水降级缩水，实务上就只能当教育训练的职位，而非实际的行医
但这对台资医院来说，这通常是人事上无意义的浪费。
就算你考过了，大陆的医疗系统处方、诊疗都是用中文，台湾医师写的英文处方
给药师就被打枪了，教育根本上的差异会让台湾医师很难适应。
最后，台资很难跟大陆教学附属医院抢优秀的医学生。因为在大陆医院必须经过3年
才能评鉴有机会升级，那从最低到三甲要几年？
二乙→二甲→三→三甲 不多，12年。关系超好三就招的话至少也要9年。
但很多因素下，台资医院很难活到那么久。
3. 重税支出
台湾有7成的私立医院主要是税赋减免，掌控台湾医事的卫福部是这样想的：
我让你成立财团法人，让你近乎免税。但你要加入健保在收入上接受我的管制
你的营运利益也要回归到你的医疗硬件/软件设备，才会在评鉴通过而良性循环。
但大陆就是把私立医院当作营利事业，所以你要营利你就要给33%所得税(中央30%,地方3%)
你要添购、进口医疗设备，也要缴关税、货物税..等相关税率。
以瑞东医院为例，他的营业收入扣税收、人事成本、营业费用、评鉴成本后所剩无几
前7年都是亏损，到第8年才打平。
3.过饱和的公立医院市场
和台湾不同，大陆公立医院的市占率是90%！在国家制度的保障下，公立医师的薪资会
随职等和资历一直往上调，服务待遇也会比私立好，所以优秀的大校医学生都汇流到公立
重点医院。公立医院也会积极延揽名校毕业生，所以在供给上，私立医院就只能挑
各级公立医院选过、选过、再汰选过后剩余的医师。
公立医院的门诊给付也是以职等来转换的，按照职等有3,6,9人民币之差。
药费跟各种检测费另计，但相较几无补助的私立医院，公立医院的医术、费用
都会比私立便宜。在一般非罕病、重病的层面下，以台湾社区医院或专科(RC,洗肾)的
策略，几乎不可能跟大陆公立医院抗衡。
那么医院要怎么生存呢？
答案就跟30年前的某些医院一样，靠药费回扣。
某些人认为台湾有药价黑洞，但真正的药价差存在于一个没有强制干预的自营市场。
在大陆只有公立医院像台湾署立医院有统一标案和合约价，但在私营并没有干预
和台湾不同，私立医院占小众所以私立医院反而受制较高的进药价格。
例如NS 500ml 假设公立标一袋16，私立就会到17~18。但这是名目合约价，只要厂商敢给
利用搭赠、折让、扣%等等花招，是可以竞争到低于12，而且一切无不法。
台湾是不论公私立上头都会有一个健保署，所以在给付上药费的价差会造成第三方付费
问题。(医事和药厂分得利润之价差由纳税人提供)，所以他会尽可能干预药价差
但这在没有普遍统一的医疗保线之大陆，并不存在这个限制。
就算是公立连标，各区医院也可以用临购或部分限制标自己跟药厂谈，而突破药价干预
这类收钱风气连带会使医界洋溢着收礼品回扣的习惯。让大陆的公私立医事机构感到两难
因为如果你要以非营利经营，就是不断砸钱变成医保契约医院，你的药价低，
但维持评鉴费用高，诊疗给付低，油水少，赚钱难。
但你要以营利经营，药价就高，油水虽多，但税赋又会把你的油水吃掉，设备都要扣税
用的医师也比较差，诊疗病人不会轻易选择你家，要营业赚钱更难。
这就是台湾到大陆开小医院经营下的两难。
那还有赚钱的方法吗？还是有：就是一开始就砸数十亿直接拼高端的高价病院。
盖下去就洒钱全包，拼最高端的癌症医疗跟vip门诊住院系统，而这是台湾某些财团医院
得意的分野。例如泰字辈、名字有信的、有光的、有长的...
他们才是在服贸通过后真的能在对岸得利活下去的医院。
再来说弊：
简言之，不是大陆医师来台，更不是排挤护理师职缺。
而是许多在台湾被健保重重限制亏损苦撑的私人医院遭到陆资并购。
我有必要简述目前的台湾医事环境。
在台湾健保署的掌控下，台湾医事市场是呈现一个普遍供过于求的状态
在药厂端大小药厂非常的多，但医院大客户有限，结果就是削价竞争
例如最常见的acetaminophen，在没有健保的年代，一罐1000颗价格1200元
众多学名药厂生产下，掉到了400多(0.4)，健保局以药价调查加剧跌落，现在180元(0.18)
但是药事药费的缩减并没有办法抵免民众用药习惯，以及论件计酬的重病患者费用
所以才会以各种的方式干预原本应该是院方收入的给付端。
首先是给付点数的"汇差"──申请给付点数跟新台币不是1:1，是看费用在公式下各类的
分配换算，一块钱的药费在各级医院分别只能换到0.7~0.9左右。
这招还是不行，就搞总额预算──限定你一年只能换多少筹码。多的自行负责
到住院drg──洗肾一个我最多就给你换2万元(举例)，多的费用自费。
到评鉴与核删──健保局认为你哪些门诊、检测、药品费用是多余的，检核小组有权
不给钱要你自费。
医事收入端不断的被干预，被要求自费垫付。结果就是私立医院议价集体化、招标化
要从药厂或得更低的进药成本、某些营业(ex:清洁、废弃管理)外包、到洗肾外包
减招住院、主治医师、护理师、药师的雇员比例。导致基层没人超时工作
工作环境差，流动率高，恶性循环。
但整体而言，医院层级的大家都过得差，长期而言会达到供需的萎缩而造成新的衰退平衡
因为总是会有小医院撑不下去倒闭、被私立并购成为财团体系，公立小医院也被台大吃掉
不断的药价调整跟制程新规则，逼你掏更多钱买制药许可也会让小药厂倒掉或卖人
最后大者更大、中者死撑、小者必死达到新的平衡。
但对于健保来说没差，因为它可以利用不断的萎缩、重整而缩减开支，反正钱也是封闭的
回路在岛内流来流去。
但只要服务贸易通过，这一切都会毁灭。
问题在于陆资虽然有人数限制，但金额无限制的。
陆资要医院市场、台湾病院要钱，一旦台湾苦撑的医院让陆资进驻，得到新的金援后
他就可以在收入上摆脱健保的干预，代价是经营层被并购或被调整至大陆模式。
陆资在首批的并购医院逐渐地适应台湾医疗市场后，会改变台湾的医疗型态
第二步就是在台湾开医院、连锁诊所、安养中心。但这些医院会非常不好进
在台湾药厂的反应上，他会发现以前的私人医院变得更敢要了(因为大陆经营风气)
价格要更低，不是忍痛降价或不要作。
陆资也不是笨蛋，台厂不给药，下一步就是引介陆资药厂进入台湾市场。
这时就会变成客户端到供给端的替代，我们台厂在大陆的设点仍然有许多限制
但服贸是可以让陆厂合乎法规后就可进来竞争，一旦供给端的台厂跟需求端的私立医院都
撑不过陆厂的低价倾销，健保大概就毁了。因为不论是供给跟医事端的收入都会流到大陆
而不是中华民国政府的税收跟健保收入。你会发现医院费用怎么越来越贵，健保给付越少
大陆药品越来越多，到最后公立医院也不得不用便宜的陆厂，你的见面医师也变成中文
处方....但医师薪水没有变高，顶尖的医学毕业生去的是对岸或国外医院...
我想那就是台湾健保在服贸通过后的破灭的下场。
而某些医院和药师只认为没砍到他们而沾沾自喜。