图文好读版连结：
https://drchelun.blogspot.com/2023/07/2.html
俗话说：困难插管有两种
一种是病人困难
一种是医生觉得困难
那我个人嘛，比较偏向第二种......
但正因为觉得困难
所以学习的过程中向很多高手请教过眉角
也在错误中得到一些经验能跟大家分享
所以第二篇插管的文章，就来讨论一下困难插管的评估。
1. 辨认困难插管的重要
第一篇文章有提到，intubation本身就是一个Risky的事
这个Risk主要来自于sedation后
会有一段apnea的时间
这中间如果upper airway obstruction, frequent intubation induced vocal chord
edema
或著单纯difficult airway prolonged apnea
都可能因为peri-intubation hypoxemia
导致poor prognosis.
实证医学都有教过，做trial要好好选病人
病人选的好，再烂的药也能做出疗效（？）
那我们插管也是一样
唯一的差别是trial没过顶多重写
ETT没过就，呃，重考？
好，总之
如果对自己的技巧不太有信心
在开始前辨识困难插管的个案及早求援非常重要
若能在适当的时机请麻醉科或使用内视镜导引
都是直接减低风险的一个作法
虽然说判断困难插管还是麻醉科医师最专业
而我也有几次大老远把麻醉科找来
才发现....ㄟ.....好像不是很难
这种尴尬的情况
不过基于病人安全第一的信念
我还是建议如果有需要可以及早求援
再怎么尴尬，都比插不上去又bagging不起来的时候才在后悔好......
2. 一定要请麻醉科支援的状况
有些病人看病史就知道需要经鼻插管
就不须挣扎，及早寻求协助
这种情况通常以口咽喉部解剖异常为主
如口咽喉部的癌症、手术、感染等
有些范围接触到颈部的肿瘤，例如食道癌
依肿瘤的位置，不一定直接造成口咽喉部解剖异常
但其接受的手术或放射线治疗，可能也会让喉部的组织沾黏或纤维化
这样的病人虽然不一定要找麻醉科支援
困难插管的可能性却会大幅增加
所以一定要用下面的方法好好评估风险
3. 其他困难插管的情况
除了以上必然要寻求支援的情况
最让人困扰的其实是介于中间的病人
麻醉科有几个评估困难插管风险的方式
一般统称为LEMON：
L：Look externally，直接肉眼评估病人外观是否困难插管。
E：评估 3-3-2 rules
M：Mallampati，病人张嘴后利用悬壅垂、软颚、咽弓评估Ｍallampati分级。
O：Obstruction，是否有 airway 阻塞现象。 如上面所说的解剖异常
N：Neck mobility。
其中比较需要记得大概就是3-3-2 rule：
https://imgur.com/rAYzILo
翻译成人话就是：
嘴巴三指，下巴三指，喉结两指
其中我觉得最重要的是前面两者
嘴巴的开口最直接决定了你插管的视野
而且嘴巴打不开的病人，常常头颈部软组织也会有异常
这种病人用内视镜支援是比较安全的做法
再来下巴三指的部分，跟评估困难插管时的一个检查有关
这个检查叫做Mandible protrusion test
目的是要检查颚关节是否能顺利往前移动
https://imgur.com/XvPhWvU
如上图可以看到：下颚内缩的幅度，直接决定了插管的难度
而在内科紧急插管的病人，不一定能有空让病人配合做test
此时简单的量测病人下巴的长度，可以做为一个替代
最后我觉得一个可以判断neck mobility的方式
就是看病人能不能配合你摆出sniff position的动作
如果嘴巴能开，下巴位置ok
颈部的活动度又能让你顺利地摆到sniff position
那恭喜，只要你接下来流程熟悉动作正确
很快就能看到美丽的vocal cord在眼前招呼了
以上分享我个人关于困难插管的小小经验
希望大家能有点收获
如果有不对的地方，也请不吝指教