还是回文说明比较清楚、帮补DNR观念
只有末期病人才有不予急救的考虑
→ 所以不是末期的病人，都要急救！
→ 法律规定需要两位相关专科医师认定末期病人且在病记载
→ 是不予急救、不是放弃急救
(回到末期定义，因为不管有没有急救或其他医疗措施，末期病人在近期内都会死亡
所以没有放弃问题，是为了善终而不予急救)
所以宣导观念是
手上有末期病人→病历注记好、招开家庭会议确认病人家属末期医疗抉择
→ 本人签的是〝预立安宁缓和医疗暨维生医疗抉择意愿书〞(公版)
家属签的是不予急救同意书or撤除维生医疗同意书or whatever 各自医院各自版本
→ 病家想救到底多拼点时间的就尽量拉时间，病家想善终的就帮忙善终
想招唤各院安宁团队就招吧、帮医院冲一下医中任务指标
至于鬼故事
签了不予急救同意书而没救最后家属反悔被告的
不会比
签了预立安宁意愿书而多救最后家属反悔被告的
还恐怖
至于手上有末期病人但放著不处理而雷炸到值班的
这种就大家应该经验丰富不用多说
※ 引述《DrCheLun (许哲纶 新陈代谢内分泌)》之铭言：
: 说到内科值班最害怕的事情，呼吸衰竭与插管大概会是内科初心者心中前三名。
: 或许是因为学生时期安宁缓和的课上的有点太多，
: 我刚进临床时心里常常很deny插管这件事；
: 总觉得插管之后就接着气切，接着长照，接着就是苦难的开始。
: 但真的去过加护病房后才知道，
: 大部分急性呼吸衰竭插管的病人
: 在良好的照顾和治疗下，
: 是可以成功脱离呼吸器，拔管康复的。
: 因此在出现呼吸衰竭迹象的时候勇敢的（call学长来）插管，
: 是能让医疗方、病人、家属
: 都更有余裕面对疾病的杰出一手
: 那麽，以下我就来分项详述三个应该及早插管的原因：
: 一、插管是标准治疗
: 医师法第 21 条就写明了：
: “医师对于危急之病人，应即依其专业能力予以救治或采取必要措施，不得无故拖延。”
: 而若住院病人符合急性呼吸衰竭的条件，
: 插管与呼吸器显然是对危及病人的必要措施。
: 所以有些医院不会看到插管同意书，
: 只有放弃急救才绝对需要同意书，
: 因为插管法律上是必要的措施，
: 放弃急救才是例外。
: 换句话说，你不会因为插管而被告，
: 反而原本放弃急救后，家属反悔提告的案例还不少，
: 不信可以去问你们医院负责安宁的医师，
: 应该每个都能讲出很多故事……
: 其实在病解时会发现，
: 很多家属担心害怕的也跟我们一样，
: 怕插下去之后就无法回头，
: 仿佛插管后面就是气切长照的漫漫长路
: 但现在法律制度相对完善，
: 如果经过加护病房照顾后仍然预后很差的病人，
: 还是可以在充足的讨论取得共识后走安宁拔管流程。
: 就连大家视若洪水猛兽的气切，
: 如果日后在良好的治疗下能顺利脱离呼吸器，
: 待病情稳定出院后，也可以请外科医师评估，
: 将气切造口手术修补回来。
: 所以插管不是不归路！这个观念很重要！
: 不过就像所有的医疗处置一样，
: 插管前一定要做好告知的义务，
: 且临床上也没有绝对的事。
: 所以如果病人看起来明显符合安宁的条件，家属也有意愿，
: 只是之前没正式走完流程，
: 那麽还是可以快速地讨论出共识，选择不急救
: 但临床上最困扰的还是一个事发突然，
: 家属无法决定，病人又喘到不行命在旦夕的情况。
: 这种时候为了保护自己和病人，最好还是尽到告知义务后赶快插管！
: 二、插管与呼吸器的好处
: 在病解时，我常会把对抗肺炎的过程比喻成与病原体的战争，
: 呼吸器就是后勤补给。
: 我们用抗生素作为武器和病原体打仗，
: 但如果粮草–也就是氧气–不够，
: 仗还没打完就弹尽援绝了。
: 因此呼吸器等支持性治疗最主要的作用就是粮草补给，
: 让我们有更多时间对付病原。
: 不过插管也对治疗有帮助。
: 侵入性呼吸器可以增加氧合、排除二氧化碳、减少呼吸肌做工；
: 正压呼吸可以帮助塌陷的肺泡展开，
: 有利气体交换和排痰，
: 气管内管本身也可以让抽痰更顺利。
: 而对病房医师来讲，
: 插管的好处也很多。
: 虽然刚插完管会有一段不稳定期，
: 但通常等呼吸器与病人磨合好，
: 加上适当的镇定剂给予后，
: 整体生命征象会比插管前稳定许多，
: 再也不用盯着血氧心情跟着上下起伏。
: 且最重要的是：
: 插管后下一步就是尽快转到加护病房，
: 而转床交完班后就是ICU的事了，
: 等你月底换team前大概都不会看到他^^
: 三、 越晚插管，越难插管
: Intubation是一个有风险的procedure
: Intubation的过程会中断原本的高流量的氧气
: 且sedation会抑制自主呼吸
: 因此原本就hypoxemic respiratory failure 的病人
: 在过程中可能会有更严重hypoxemia，
: 进而大大增加出complication的可能。
: 而插管过程中需要ACLS常常也是这个原因。
: 相关文献可以搜寻peri-intubation hypoxemia。
: 所以对于hypoxemi的病人，
: 如果预期会变差，
: 最好在氧合状况还没有太糟糕时早点插管。
: 以我的习惯，在simple mask 10L下若血氧或呼吸pattern还不好就应该开始准备了。
: 如果拖到病人戴上NRM还respiratory muscle fatigue，
: 就会让intubation 的risk增加不少。
: 尤其如果你是白班的当科，
: 更该尽量在白班人力充足时及早完成，
: 这样不但能减少你被值班同事以及护理师们讦谯的机率，
: 病人也会安全许多
: 总而言之，
: 希望大家不要再害怕插管这件事。
: 在觉得有可能符合respiratory failure的情况时，
: 可以及早向上线求助，
: 评估是不是需要插管，
: 千万不要因为怕被骂而自己一个人硬扛！