说到内科值班最害怕的事情，呼吸衰竭与插管大概会是内科初心者心中前三名。
或许是因为学生时期安宁缓和的课上的有点太多，
我刚进临床时心里常常很deny插管这件事；
总觉得插管之后就接着气切，接着长照，接着就是苦难的开始。
但真的去过加护病房后才知道，
大部分急性呼吸衰竭插管的病人
在良好的照顾和治疗下，
是可以成功脱离呼吸器，拔管康复的。
因此在出现呼吸衰竭迹象的时候勇敢的（call学长来）插管，
是能让医疗方、病人、家属
都更有余裕面对疾病的杰出一手
那麽，以下我就来分项详述三个应该及早插管的原因：
一、插管是标准治疗
医师法第 21 条就写明了：
“医师对于危急之病人，应即依其专业能力予以救治或采取必要措施，不得无故拖延。”
而若住院病人符合急性呼吸衰竭的条件，
插管与呼吸器显然是对危及病人的必要措施。
所以有些医院不会看到插管同意书，
只有放弃急救才绝对需要同意书，
因为插管法律上是必要的措施，
放弃急救才是例外。
换句话说，你不会因为插管而被告，
反而原本放弃急救后，家属反悔提告的案例还不少，
不信可以去问你们医院负责安宁的医师，
应该每个都能讲出很多故事……
其实在病解时会发现，
很多家属担心害怕的也跟我们一样，
怕插下去之后就无法回头，
仿佛插管后面就是气切长照的漫漫长路
但现在法律制度相对完善，
如果经过加护病房照顾后仍然预后很差的病人，
还是可以在充足的讨论取得共识后走安宁拔管流程。
就连大家视若洪水猛兽的气切，
如果日后在良好的治疗下能顺利脱离呼吸器，
待病情稳定出院后，也可以请外科医师评估，
将气切造口手术修补回来。
所以插管不是不归路！这个观念很重要！
不过就像所有的医疗处置一样，
插管前一定要做好告知的义务，
且临床上也没有绝对的事。
所以如果病人看起来明显符合安宁的条件，家属也有意愿，
只是之前没正式走完流程，
那麽还是可以快速地讨论出共识，选择不急救
但临床上最困扰的还是一个事发突然，
家属无法决定，病人又喘到不行命在旦夕的情况。
这种时候为了保护自己和病人，最好还是尽到告知义务后赶快插管！
二、插管与呼吸器的好处
在病解时，我常会把对抗肺炎的过程比喻成与病原体的战争，
呼吸器就是后勤补给。
我们用抗生素作为武器和病原体打仗，
但如果粮草–也就是氧气–不够，
仗还没打完就弹尽援绝了。
因此呼吸器等支持性治疗最主要的作用就是粮草补给，
让我们有更多时间对付病原。
不过插管也对治疗有帮助。
侵入性呼吸器可以增加氧合、排除二氧化碳、减少呼吸肌做工；
正压呼吸可以帮助塌陷的肺泡展开，
有利气体交换和排痰，
气管内管本身也可以让抽痰更顺利。
而对病房医师来讲，
插管的好处也很多。
虽然刚插完管会有一段不稳定期，
但通常等呼吸器与病人磨合好，
加上适当的镇定剂给予后，
整体生命征象会比插管前稳定许多，
再也不用盯着血氧心情跟着上下起伏。
且最重要的是：
插管后下一步就是尽快转到加护病房，
而转床交完班后就是ICU的事了，
等你月底换team前大概都不会看到他^^
三、 越晚插管，越难插管
Intubation是一个有风险的procedure
Intubation的过程会中断原本的高流量的氧气
且sedation会抑制自主呼吸
因此原本就hypoxemic respiratory failure 的病人
在过程中可能会有更严重hypoxemia，
进而大大增加出complication的可能。
而插管过程中需要ACLS常常也是这个原因。
相关文献可以搜寻peri-intubation hypoxemia。
所以对于hypoxemi的病人，
如果预期会变差，
最好在氧合状况还没有太糟糕时早点插管。
以我的习惯，在simple mask 10L下若血氧或呼吸pattern还不好就应该开始准备了。
如果拖到病人戴上NRM还respiratory muscle fatigue，
就会让intubation 的risk增加不少。
尤其如果你是白班的当科，
更该尽量在白班人力充足时及早完成，
这样不但能减少你被值班同事以及护理师们讦谯的机率，
病人也会安全许多
总而言之，
希望大家不要再害怕插管这件事。
在觉得有可能符合respiratory failure的情况时，
可以及早向上线求助，
评估是不是需要插管，
千万不要因为怕被骂而自己一个人硬扛！