※ 引述《oreobala (巴勒oreo)》之铭言：
: 各位大大好 小的不才 几个问题恳请解惑
: 29岁女性 在家昏倒E1VEM1 OU Pupil 7.0-
: 诊断APL导致自发ICH 无法开刀
: 入急诊8小时尿量800 入MI两小时尿量800
: WBC 224800 BLAST 88% PLT 52000 Hb5.8. fibrinogen low
: Brain CT Left frontal lobe ICH with edematous parenchymal change, Midline shift
: NG Coffe Ground 4+
简单说就是一个
1. APL with DIC
2. major ICH with IICP
3. stress ulcer with GI bleeding
你遇到的是非常典型的个案
只能说病人的运气不好
你没有机会救到他
这个时间点给ATRA已经没用了
: 处置如下
: 1. NS+KCL 10meq run 80ml/hr
: 2. NPO
: 3. mannitol 60mg Q6H
: 4. 每小时以NS Challenge尿量一半
: 5. Q8H F/U Hb.Hct.PLT.
: 6. Q8H blood transfusion LP-pRBC 2U. FFP 4U. PH 1U.
: 第16小时尿量开始减少
: 第19小时I/O positive NPO时间过久 点滴改pure D5W 60ml/hr
^^^^^^^^^^^^^^^^
病人ICH可能最终还是会死
只是不要避免iatrogenic再推病人一把
: 第23小时BP down 6x/3x HR 70~90 NS Challenge total 1000ml 最好仅维持7x/4x 点滴改p
: ure HS 60ml/hr dopamime.levophed直接上限
: 第27小时HR up 110~120 BP down 6x/3x Na156 HS Challenge 500 血压一样 改challenge
: voluven 500ml 血压上升至7x/4x
除了NS以外其他都是低钠溶液
请问病人 I/O ?
可能已脑死开始血压下降
或是合并尿崩或SIADH
你的快速输液目标应该是为了补充intravascular volume
而不应该是为了hypernatremia
就你描述的情境来判断
这时候可能因IICP快GG了所以血压下降
掐什么水都是没用的
给升压剂可能还能争取一点时间
: 第39小时病人expired
: 被crticise给D5W 我其实不太懂为什么不能给D5W 学姐理由是Dextrose这类糖分点滴是高渗
: 透压溶液 会增加病人脑肿情形 但就算BBB对dextrose是无上限的过滤膜 组织(脑组织)对de
: xtrose的摄取并非无上限 既然并非无上限摄取为何需要限制给予
学姊讲反了
D5W等同于free water是低张溶液
ICH急性期要降脑压
简单说就是用高张输液 (mannitol或3% saline)
把脑肿的水分移到血中带走
如果你是因为NPO想给含糖点滴
等张溶液加糖 (比如N/S + D50W) 应该是比较没争议的替代方案
: 第二个问题是 若论渗透压高低 NS是高张溶液 HS是低张溶液 D5S是高张溶液 应该也都不适
: 合给予 D5W才是等张溶液
你对输液的认知有些是错的
你所谓等张低张高张溶液的定义，是“打进去身体前”
重点在于“渗透压”过高的的溶液，无法从周边静脉给予
所以较精确说法是等渗(iso-osmolar)高渗低渗溶液
谁是等渗溶液呢？
比如NS(所以你搞错了)，正式名字叫 isotonic saline，但高钠高氯 (155 mmol/L)
比如D5W(但打进身体后就不是了，后面会讲)
谁是高渗溶液呢？
比如D50W
比如D5S(5% dextrose + isotonic saline)
请注意如果是泡在HS或更低的含钠溶液就不是高渗
但是打进身体后就不同了
我们算effective osmo是算“维持在血液中”的钠、糖、尿素
用“血糖”“BUN”来计算才合理
如果将糖分、尿素打进血中，会被细胞利用(前者)或是自由进出细胞(后者)
当然就不算数，所以“等渗未必等于等张”
而NS的渗透压来自钠，所以没有此问题，所以它既是等渗也是等张溶液
只有含糖的溶液，打进身体后立刻变成“低张溶液：free water”
当然不能拿来作为脑伤、脑出血患者的输液，因为脑会更肿
你该选择的，是“含钠又含糖”的点滴
因为糖分被吸收后，剩下的钠能让输液留在血中
而不是全灌进脑子里让它更肿
所以 NS + D50W 是一种常见的替代方案
肾脏不好的患者无法使用mannitol的时候
会用 3% saline 来取代
: 第三个问题是 若论营养 不选D5W 不选肠道营养 还能选什么? 不论TPN或Smofkabiven.Bfli
: ud等都和glucose 这不是和滴注D5W一样是直接给glucose吗？学姐后来说可以改D50W 3amp
: prn 但这个也是高张溶液耶 而且还是glucose 另外也考虑D50W 3amp prn对于重症病人而言
: 营养应该非常不足 如果选lipofundin感觉也不ok FA代谢产生酮体会更酸 完全没想法QQ
学姊选择D50W 3 amp prn
算是一种折衷
学姊的重点可能在于：她没有很想持续给D50W
因为D50W只有在打进身体的那一瞬间是高张溶液
进入身体后糖分被吸收也是free water
有时会看到洗肾患者洗到一半掉血压会被IV push D50W
我也会这样做，但那毕竟是治标而没有治本
如果作为脑伤患者持续性的输液，是行不通的
然而就如同你说的一天才给几只D50W热量够吗？
你的文中只有描述NG coffee ground 4+
如果已知是stress ulcer且经过输血/PPI后没有持续出血迹象
应该还是early enteral feeding才是正解
急性期只要有灌食就可以，在48-72小时内逐渐提升热量
这跟peptic ulcer有明确出血点需要NPO是不一样的状况
: 第四个问题是 若胶体溶液可有效expand volume 为什么不直接选择胶体溶液作第一线chall
: enge液体？
这是crystalloid跟colloid在fluid resuscitation角色的争论
你的直觉说得通，但实证医学会告诉你无差别
而且colloid有效的前提是患者有足够的extravascular water可以拉进血中
如果身体干到不行，给colloid是没有意义的
: 第五个问题是 MAP不足无法维持脑灌流.且无尿的病人是否可以一直FLUID EXPAND? 为何神
: 内喜欢keep I/O Positive 0~1000
I/O positive 0-1000 是让患者I/O balance
不要positive太多让已经缺氧的脑肿起来
也不要negative太多让脑灌流不足
这是处理急性脑“缺血”的原则
你应该知道 I/O balance是 +500吧？
但人又不是机器怎么可能这么精确刚刚好 +500
你们家的神内有这条常规医嘱
意思是从 balance 基准点算起加减500都可以续观
人生不要太计较
: 第六个问题是 MAP不足无法维持脑灌流压的还是要给mannitol降脑压吗？manitol是强效利
: 尿剂 为什么只常在脑伤病人看到？在一般水肿或尿少病人却很少看到
: 总而言之 我觉得这个case就是脑袋不行了 以纯理论而言我倾向直接安宁 不过做了这些处
: 置是政治事件 病人太年轻 恶化又太快 家属要在48小时内完成告别 时间短到我觉得难以启
: 齿
“做了这些处置是政治事件” => why？
明确告知家属脑压太高没希望了
家属如果不肯放弃那就只好暂时撑著
或是因为出了什么纠纷连医疗团队都不敢放弃
这样才是你说的政治事件
从文章看不出有没有明确告知(而且你说难以启齿)
然后主治医师的态度为何？
详细解释后家属的态度为何？
告知坏消息是需要勇气没错
所以有人说医生比病人更害怕死亡