※ 引述《ccps970915 (冠)》之铭言：
: 如题
: 小的我才刚进入clerk的阶段
: 最大的障碍就是写病历
: admission note
: progress note
: 我都不太会写
: 第一个礼拜完全是学长说一句我打一句
: 要如何才能写一个合格的病历啊
: 求解QQ
鲁弟只是个废废Intern，在中部CP值最高的医院学习如何写出快速、廉价、品质还可以的
Chart，之前被高富帅学长们推荐去读了几篇NEJM，曾经针对Admission的部份去整理出病
历的结构。
https://i.imgur.com/2nb05vz.jpg
实际写到病历上大约长这样：
发病前状态: (Previous Condition 发病之前的一般状态 ) (Triggering Factor 诱发事
件或如何发现症状 )
疾病史: (Initial symptom, LQQOPERA 一开始的症状，会追溯到疾病的起始，如一周前
开始发烧当下的状态) (Following symptoms, LQQOPERA 随时间轴接续的症状) (Review
of systems for Ddx 从鉴别诊断之重要表现做纳入排出，先 Positive 再 Negative )
(Important Risk Factors for Ddx
如
鼻咽癌要呈现抽菸工作，加强/减少诊断的概率 )
就医史: (Diagnosis 诊断与诊断的方式) (Disease extent & Staging workup 疾病的严
重度与分期检测 ) (Treatment & Plan 治疗内容 ) (Treatment Effect 治疗效果 ) (Si
de Effect 副作用 )
来到医院：(Reasons of this admission 病程如何发展以致于在这一个时间点来到医院)
On evaluation： (Vital Sign 通常VTS不稳才会写 ) (General appearance 通常很有鉴
别上的特色才会写 ) (PE 先 + 再 - ) (Lab ) (Image )
最后(Diagnosis ) (Treatment Plan )
鲁弟我觉得拉，一开始不会写就先知道Admission 的结构该有哪一些项目，就先一项一项
把他们填进去，这部分大约两个月内就会熟悉。
有余力再以症状导向的鉴别诊断去扩充、精选每个项目所需提到的重点，随著书念越来越
多这部分的品质会越来越高。
最后再去追求易读性。
最后拜托学长姐电得不要太用力QQ