Re: [问题] 截肢医学伦理请教

楼主: featherch (feather)   2014-08-05 00:24:45
因为自己之前读科法所,论文写的又是医学伦理与法律,
所以提供一些粗浅的想法来抛砖引玉
1. 关于病患自主与不伤害原则
这里如果老婆不作为社会支持的角色(K脚以后实际上也不会照顾他),
则法律上虽然你可以很容易地说配偶作为第一代理人,实际操作上也很简单,
当事人神智不清就叫老婆签字,可以简单撇清关系。
但因为当事人与配偶完全缺乏感情与社会羁绊,
则单纯这样做在伦理判断上(相信你在感情上)也说不过去。
实际上可以的做法是去请社工师声请法院选任特别代理人,
找一个真正关心病人福祉的家伙来。
无法确定你说的“稍不清楚”是多不清楚,
在法律上我们说有无意思能力也要送精神鉴定。
这案例中显然不会送到精神科去鉴定,则根据你的判断,
他是否有能力为自己做出合理的决策?
所谓的合理非“纯理性”决策,而是病患有接收资讯并根据自己喜好做决定的能力,
即使有精神疾病也不表示一定缺乏意思能力。
若有决策能力,尊重病人意愿即可,此为病人自主的展现。
若没有,则我们不得不作为当事人的思考代理人,
考虑当事人的生存状态与品质取舍。生命在目前伦理学说下不一定以生物生命为最优先,
生命的三层次包括
生物生命(不切则死亡);
精神生命(切了后续无人协助复健,无感情羁绊的卧床生活造成的痛苦);
传记生命(切了后续是否仍可有社会功能,生活一成不变,全依赖他人),
三者合并考虑之下,除了硬K掉,内科说的hospice也可以是合理选择。
当然因为目前刑法上有紧急避难的规定(我国落后的刑法仍以生物生命为最优先),
医师在最后一刻强为病人K脚救命,虽该当刑法重伤害罪但可阻却违法,
只是这并不表示刑法就赞成医师一律为病人救命K脚,
而是刑法不处罚价值观里生物生命至上的医师。
实际操作流程上,因为医院设有辅助决策的系统,
应该可以送伦理委员会让其他人来一起讨论以免自己的价值判断有所偏颇。
有人说安宁病房很多有的没的规定(anti太贵不用,没家属不收等等),
我会说,
面对不合理的规定,你又有让社会更好的爱心(从你po这篇文可看出你一定有),请投诉他。
2. 关于沟通程度与资源分配
当事人与家人拒绝K脚,可能的原因有许多,
他可能可能拒绝思考、基于不合理的phobia害怕K脚;
可能害怕K脚以后的生活方式,可能早有考量因素只是缺乏沟通能力;
可能早有决策流程只是对医师信任不够根本懒得跟医师解释。
作为医师要看自己资源到哪边,病人很少有时间,
就花点精神跟他建立关系,理解病患拒绝的理由,
如果到最后不理性的恐惧仍无法被跨越,时间又不够,
就只能残酷地说社会资源分配不公平,顺其自然。
如果因为讨厌K脚后的生活,则确认病人对自己的生命态度后,应尊重其自主意思。
若是因为害怕自己成为家人的负担,不一定就是不合理的决策,
毕竟要看K完脚以后谁来作为主要照顾者,额外的支出由谁负担。
如果是社会负担(社会局、荣家),那还有理由说服病人不要放弃生命,
如果是家人负担,则一味要求病患不可为他人放弃生命,
或要求家属负担沉重的经济压力,也不公平。
结论:沟通
->病患有决策能力,判断病患决策流程
->病患无决策能力,则帮病人判断K脚后生活品质与经济负担
若应K->去整外找一个好医师
不应K->去跟家医要hospice来住
※ 引述《HoterLin (画皮)》之铭言:
: 最近遇到两个case
: 中年男性 约40% major burn
: conscious 稍不清楚 约12分 无法自己判断
: 主要问题是双下肢深度太深 判断需截肢
: 唯一的家属 是前妻(分居两地N年 但未办离婚)
: 但强烈拒绝amputation 宁愿死亡也不愿意截肢
: 另一个是 60岁女性 精神异常
: 患PAOD 且严重并发症 下肢黑掉 但自己和唯一的家属也拒绝K脚
: 像这类病人 明明K掉还有机会survive
: 像遇到这类问题该怎么办
: 拿出救命条款 硬K吗? 内科说去hospice 又合理吗?
: 不知各先进有何看法 感谢讨论
作者: showdream (无聊又炎热的人生)   2014-08-05 00:26:00
第一个例子原po说没离婚喔~"前"妻应是误称
作者: shanyanyu (阿不拉的浣熊)   2014-08-05 00:52:00
推!
作者: dhcs (eesti)   2014-08-05 01:17:00
声请宣告到底需要多少时间?实际上这种未经宣告然后法律上无代理权的人在签字这种事情每天都在发生。要不要照声请的条文让医院设立一套惯例声请的流程?
作者: Philcat (a cat)   2014-08-05 12:19:00
认真文推
作者: Elleria (踽柳)   2014-08-05 14:50:00
不截肢也不是"去跟家医科要hospice来住"这种观念 请看安宁缓和医疗条例跟八大非癌疾病 不截肢又希望给病人缓和医疗可以照会缓和医疗专科医师 但是自己负起责任在病房照顾病人到往生 不是所有要DNR会死的病人原科部都可以摆脱责任推到hospice去当然你的病人如果符合八大非癌疾病或末期癌症运动神经元疾病的条件 当然可以住hospice
作者: dhcs (eesti)   2014-08-05 18:44:00
法律上的安宁跟健保署的安宁是两回事。会不会跟病人有纠纷,要按安宁条例。
楼主: featherch (feather)   2014-08-05 19:57:00
推楼上说法
作者: amaranth (liann)   2014-08-06 13:20:00
安宁缓和条例没有限定疾病范围,但是必须符合末期病人要同时符合不可治愈+"近期内"病程进行至死亡已不可避免者
作者: Elleria (踽柳)   2014-08-06 16:30:00
问题在于 病人是否不可治愈 八大非癌疾病的判定没有广到因为不想治疗造成的心肺衰竭都可以包涵进来 大家其实也明知他的精神应该是较趋向于"长期的CHF病人、长期的COPD病人"这一类 所以我才说可以照会缓和医疗专科医师 仍然可以有缓和医疗概念的照顾 但是并不是"推到hospice"去 因为体制上要死的病人只要有DNR都推hospice去住是不合理也不实际的哪一科不死人? 假设今天该病人截肢可救 插管可救且有很大的机会可延续有功能的生命 问题应不在于是否不截肢送安宁而是"为何不截、为何不插" 较适合用指定代理人与台湾没有常设的临床伦理委员会跟即时医事法庭来处理 指定一合于病人利益的法定代理人来作决定若说病人皆可因拒绝治疗可成末期病人 难道原本健康的自杀者也可因拒绝被救而进入心肺衰竭成末期病人?理论上如果目前的代理人所作决定明显违反病人权益 应该是要有途径可以要求法院紧急重新指派可维护病人权益的代理人的(类似家暴儿紧急安置的精神) 不过台湾无此制度 法庭也无此专业
楼主: featherch (feather)   2014-08-06 18:32:00
我觉得比较有趣的是若认为拒绝治疗不可成为末期病人,那肾脏衰竭的病人应该也不能因为拒绝洗肾成为末期病人我认为立法目的中要确保的是当事人好死的权利,跟他还有没有救或想不想活或许比较无关
作者: Elleria (踽柳)   2014-08-06 23:52:00
这中间本来就有各种阶段的病人 不能无限上纲 肾脏衰竭的病人也有分洗了更糟跟洗了很有机会变好的 立法固然是因为先前台湾的社会文化下 不得不立法保障民众好死的权益 不过跟有没有救还是绝对有关的 何谓有救 何谓末期其实是重点 绝对不是做了某措施生命还可延长就叫做有救 也不是因为病人拒绝某措施就是没救或变成末期所以条例中才有限"末期病人" 但是对于末期病人的定义无法由法律予以规定 因为若要将末期病人的定义交由法律决定 根本就不知道写到什么时候才写的完 各国法律与guideline中基本上也无很制式的定义 但是"不可治愈 近期内进展至死亡不可避免"的广义定义的确是共通的定义 还有当目前的治疗方式无法改善病人生活品质却反而使其陷入痛苦也是常用的观念y其实八大非癌疾病里规定"急性肾衰竭"这条的确相当有趣 一般会有的讨论还是在ESRD患者的安宁缓和医疗 若说洗肾要看作不应拒绝的常规的话 那其他心、肺、肝的替代疗法不也应该被同等看待吗?其实我跟f大的表述并没有明显冲突 是医疗制度跟capacity决定什么病人应该去哪里 而这些决定各国都不一样虽然说判断他们去向的核心观念是一样的

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