【官场篇】检方的杀手眼泪：起诉2主管仍“办不了”台铁官僚体系
媒体：报导者 The Reporter
文字：严文廷
摄影：曾原信、吴逸骅
共同采访：林雨佑、杨惠君
时间：2019/9/4
网址：https://www.twreporter.org/a/taiwan-railway-examination-report-bureauc
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宜兰地检署追查普悠玛事故228天后侦结，除了肇事的司机员尤振仲，台铁局副总工程司
柳灿煌及综合调度所所长吴荣钦也被以过失致死罪起诉。
《报导者》在起诉确立后，走访多名台铁人员与熟悉台铁人事的专家发现，发现台铁长
年存在“谁签字、谁负责”的文化，升职如同跳火坑、许多中阶主管位置人人避之不及
，形成人才“反淘汰”。这起200多人伤亡的重大意外事故背后，肇因关键的官僚体系，
却是司法无法企及之处。
“起诉两位台铁主管，真的很挣扎，他们两个就快可以领退休金，完成这么重大的案件
，完全没有高兴的感觉，只期许未来不要再发生。”今年（2019）6月6日承办普悠玛18
死翻车事故的宜兰地检署将全案侦结起诉时，记者会上主任检察官江贞谕如此感叹。
宜兰地检署刻意选在台铁还在欢庆铁路节的隔天，对外宣布普悠玛翻覆事故侦结起诉的
结果，“其实，就是想让台铁永远记取这次惨痛的教训，”宜兰地检署接受《报导者》
采访时如此表示。意即，被起诉的虽然是少数人、但真正该忏悔的是整个台铁组织系统
。
宜检侦查过程也发现，“一个司机员从出车到收车，光表单就有5张 （台铁）没有员工
是不认真的，”但因为卡在法律构成要件需要明确证据，且须基于检察官的职责起诉，
江贞谕透露，侦办此案的心情像是“泪眼杀手”，准备起诉的过程相当挣扎，起诉后心
情更五味杂陈。
由于普悠玛事故引起社会高度关注，宜兰地院9月3日公告，“108年度瞩诉字第1号被告
尤振仲等过失致死案件，定于108年9月30日、10月2日、10月3日上午9时30分，在第6法
庭行准备程序，将增设延伸法庭27席让民众旁听，法庭内的25个旁听席则是提供记者旁
听。”
起诉过程
法律证据：列车超速、ATP关闭且无法监控
宜兰地检署起诉书认定，普悠玛新马站翻覆事件，主因是列车超速行驶、而“列车自动
防护系统”（Automatic Train Protection，简称ATP）遭关闭且无法监控；ATP远端监
视系统未连线则为肇事的导因。
侦结内容指出：
在案发当日2018年10月21日16点17分55秒，列车驾驶在宜兰县大里站与大溪站间关闭AT
P，使事故列车失去ATP自动保护功能。列车停靠宜兰站、罗东站也未重启ATP，16点44分
52秒自罗东站发车后，即推拉电门至时速140公里的列车极速电位，使列车持续以139至
142公里高速行驶。 16点49分20秒列车通过新马站肇事路段之前，未依该路段速限75公
里标示、降低车速，且ATP关闭及缺乏远端监视系统管控下，致列车于16点49分27秒在新
马站月台前弯道，以141公里高速出轨而翻覆，酿成重大伤亡事故。
超速、关闭ATP、ATP竟无远端装置。三项前因后果的相关人，包括关闭ATP并高速行驶的
司机员尤振仲、担任机务处副处长期间负责拟定普悠玛号测试计画书的柳灿煌、曾为普
悠玛号试车小组成员的台铁综合调度所所长吴荣钦，被依过失致死罪起诉。
起诉书内容指出，柳灿煌在担任机务处副处长期间，负责拟定普悠玛号测试计画书及分
册编订测试程序书等资料，并未将ATP远端监视系统列入验收检查项目，导致台铁局未能
发现远端监视系统未作动，因此在这次事故发生时，远端监视系统未能即时发现司机员
擅自关闭ATP。
台铁综合调度所所长吴荣钦为普悠玛号试车小组成员，理应对ATP远端监视系统是否确实
运作加以监视，但吴荣钦在验收时，未注意ATP远端监视系统未作动，也未将相关缺失列
入改善研讨项目。此外，2014～2018年，共有600多笔ATP故障纪录，身为主管却对于这
样的警示未曾闻问，导致远端监视系统形同虚设。
然而，台铁事故调查报告认为，普悠玛得标商日本住友商事株式会社和制造商日本车辆
株式会社，委托英国劳氏IV&V提供的维修、保养手册，相同物品有不同用词，导致台铁
维修人员误判，而验收单上，也没有将ATP远端监控系统纳入，让台铁根据验收单作业时
错失验收该项目，因此向日本住友商社求偿，但遭日商以“台铁保养没有做好”回拒，
台铁已研议提告。
普悠玛翻覆意外案因而引起国际关注，宜兰地检署史无前例，在公布侦结起诉当天，同
步发出英文版新闻稿，日本《朝日新闻》、《NHK》等媒体都到场采访。
知情人士透露，出轨当天在事故传出不到10分钟内，检调即赶到现场，进入事故的列车
上却发现，仪表版上的车速已归零、甚至相关笔记都遗失，为调查此案埋下另一个伏笔
。
政治意义：2主管遭诉，表明要台铁连带负责
根据检方公布的新闻稿内容，这次传讯包括被告、证人与鉴定人就高达340人次，逐一将
重点分成“超速出轨”、“为何无法掌控擅自关闭ATP”两个调查方向，才做出完成最后
侦结。
不过，检方侦结报告出炉后，除司机员外、仅2名台铁中层主管遭诉，台铁局前局长范植
谷、周永晖、鹿洁身等16人不起诉。除司机员家属无法接受，连普悠玛受害家属也质疑
，不起诉台铁高层官员、调查范围过小，没有真的追溯肇事源头。
据了解，检方很清楚只起诉3人绝对很难满足家属重惩的期待，“经过调阅普悠玛从201
2年进港后的所有试车、检测簿册，甚至还调阅日本福知山事故的鉴定资料，但最后也只
能依据证据办案，”律师廖芳萱分析，根据起诉书内容研判，超速翻车是事故主因，必
然会起诉司机；至于起诉其他两位中阶主管，与调阅廉政署的今年4月与5月的调查报告
有关，况且承办业务的基层人员经历近10年已经更迭多次，仅有这两位主管始终担任该
职务，事故原因加上过去负责采购验收，因此起诉两位主管。但从法律观点来看，采购
验收疏失是否直接会造成事故发生，还有待法官认定。
廖芳萱强调，这是造成18死的重大案件，社会关注度高，因此检方在起诉时，不可能只
起诉一人，只是根据侦查到的证据，“检方起诉了两名台铁主管，也有‘政治上的智慧
’，就是要让台铁连带负责，但办不了高官，恐怕是‘真的很难找到证据’。”
后续效应
官僚自保之道：关键文件“不签名”
然而，留下证据的被定罪，是法律的正义。但在官僚体系中，它有时反而是不义的证明
。
在台铁38年的台铁副总工程司柳灿煌（事故时为台铁局机务处副处长）以及34年资历的
综合调度所所长吴荣钦遭起诉消息传出后，多名台铁人士及专家为他们抱不平，特别是
他们口中“工作狂”、“鞠躬尽瘁”、“难得肯担责任的好长官”，几乎一致性“零负
评”的柳灿煌。
一名资深台铁人员对《报导者》表示，普悠玛号采购时，时间紧迫下，“当时所有高层
碰到普悠玛的会议就‘请假’，台铁又被逼着要赶快完成交车，只有柳灿煌愿意跳出来
承担（签字），没想到，这样的承担反而成让他揹上过失致死的官司。”
2013年普悠玛号加入营运后，立委段宜康就曾公开质疑，当时普悠玛出场时，台铁派员
到日本验收，指出100多项缺失，却依旧引进台湾；前台铁副总工程司李景村也曾出面爆
料，表示曾在招标时提出，普悠玛的横向加速度从0.3公尺每秒平方增加到0.8公尺每秒
平方，恐有安全疑虑，但却无法改变公司政策，因而选择退休。而这些内容在事发后，
台北地检署也主动针对车辆采购与ATP远端监视系统采购分案调查中。
一名和柳灿煌相识10年的台铁同仁形容，柳灿煌是对每一个细节追根究柢的人，即使同
仁不清楚，也会自己打电话去问承办单位，“他竟然会‘漏了验收ATP远端监视系统’？
我只能说，这真的很不像他的作风，况且当时还有第三方验证单位劳氏公司，也没有发
现ATP远端监视系统未作动等问题。”
另名与柳灿煌共事多年的台铁员工也指出，“柳灿煌是从台铁基层做起，当时在台北机
厂就是肯学肯做事的年轻人，才会备受上级肯定一路拔擢，他也很争气，所有关于车辆
的任何细节都钜细弥遗的讨论再讨论。”
行政院台铁体检小组成员、台湾大学轨道科技研究中心主任廖庆隆提到，现在台铁关于
列车的规范，几乎都是在柳的手上完成，这些制度化是以前都没有的，虽然柳灿煌是基
层出身，但对新观念与制定规范是很勇于任事，毕竟台铁有些人比较圆滑，“一到要签
字的时候都会不见，”只有柳愿意做。
但遭起诉后，不仅要面临未来司法审判，可能有刑责，一辈子奉献给台铁的人生都会归
零──根据《台湾铁路事业人员退休规则》，一旦褫夺公权，月退休金将立即撤销。
“谁签字、谁负责”，让许多被迫“为高层负责”的主管形同官僚体系中的“囚徒”，
而一旦出事，又让公务人员“不敢负责”的效应扩大。在柳和吴被起诉后，台铁“不签
字”的自保之道，雪上加霜。
人才焚化场：普悠玛案后“不负责”效应扩大
台铁内部人员透露，近来台铁主管召开购车的会议，会议纪录变成厚厚一本，各部门主
管纷纷要求把所有决策过程都写进去，就是避免普悠玛案被抓当替死鬼的类似状况再度
发生。一名台铁承办人透露，“完成的会议纪录呈报后，关于敏感发言，主管自己将他
的那一部分纪录都删除，让人傻眼。”所有人都担心，开会的会议记录、往后也成了被
起诉的“证据”。
“台铁局本部就像是焚化炉，送进来的优秀人才都会在这里化成灰烬”──这是台铁人
私下无奈的自嘲。因此多数人都是不想去当官，甚至是要长官千拜托、万拜托才勉强做
一阵子，很少像柳灿煌一样，从年轻做到老，10几年来的台铁购车与维修几乎都是由他
负责，这是他的徒弟和同事愤愤不平的地方。
这次遭到起诉的两人年纪都已经逼近退休年龄，台铁中阶主管年龄偏大、甚至经常出缺
许久，由副主管代理是稀松平常，资深司机员阿中（化名）接受《报导者》访问时一语
道破，原因就在于台铁是个“有功没赏、打破要赔”的地方。
阿中说，“近10年来考进台铁不乏一流大学毕业的高材生，宁愿留在第一线跑车，不愿
意轻易接手管理职务。”原因很简单，担任司机员虽然日夜颠倒、轮班跑车，勤务加给
就多出2万5千元左右，但被“拔擢”成为主管，可能就只剩3千元的主管加给，两相比较
之下，收入瞬间少了2万2千元，“万一业务出错可能像这次柳副总（柳灿煌）一样背上
官司，只有头壳坏掉才会想当主管。”
《铁道情报》杂志总编辑古庭维指出，这次遭起诉的两个主管，做事基本上都是拼命的
人，但这次事故带来的教训却是：“勇于任事不逃避的人出事，躲起来不签字的人全身
而退”，让原本就畸形的台铁文化更加扭曲。
便宜行事惯性：训练不扎实、纪录缺漏多
根据普悠玛事故调查报告，尤振仲事发前2个月才刚接受过区间车、太鲁阁与普悠玛号紧
急故障应急处理，及各型车留轫机不松轫（煞车系统）故障应急处理的在职训练，但仅
有参训签名，却没有测验成绩。
我们采访多位台铁司机员都指出，训练扎实与否是一回事，但担任调度副主任的尤振仲
连测验都没有，就太离谱，显示内部对于主管的要求并非一视同仁。假日人手不足、这
些二线备用人力又得上场帮忙、填补人力缺口时，严重的意外有可能就这样发生。
古庭维分析，从事故调查报告可以看出，包括通联纪录里面调度员对于空压机还是冷气
用词混淆，可能导致宜兰站上车的检查员无法立即找到问题所在，以及司机员在职训练
没有测验一事，都证明台铁在训练上不足之处。
宜兰地检署在调阅台铁各种关于普悠玛维修保养、甚至是训练过程的所有纪录，也发现
相同问题，对于各种签到、簿册纪录都不确实，很轻易就能找到缺漏的部分。例如事故
列车前一个车次的司机员，驶入树林调车场前就已经有“第8车空压机强制停止”的状况
，但该名司机员却没有将这件事记载在交接簿上；尤振仲接手该列车准备出发时，根据
下载的列车监视系统（Train Control and Management System，简称TCMS）数据，已经
充分显示“第1、8车空压机强制停止”，却依旧将这列有故障讯号的列车开出去执勤。
宜兰地检署在侦查过程中更发现，台铁文化里，对于车辆遇到故障问题时，第一线是自
己想办法解决，遇到无法解决多数都只是重开机，而不是上报检讨研究问题症结，所以
在事故调查报告中才会出现主风泵在事发前已经故障，解决方法不是想办法修好，而是
“重新开机就恢复正常”的离谱作为。
此外，司机员关闭ATP被认为是普悠玛超速出轨事故主要原因之一，然而，这已经不是台
铁司机员第一次擅自关闭ATP。2014年4月6日，司机员在台南后壁关闭ATP，司机员冒进
号志挤坏车站内的转辙器，差不到50公尺就会和另一列车对撞。
继续治标不治本：用“买设备”解决问题
这些都是内部人员训练、管理机制的问题，但台铁往住都以“添购设备”作为最后的结
案解决之道，永远治标不治本。
古庭维细数，1976年谈文事故造成29人死亡，1978年台铁装设列车自动停止警示系统（
Automatic Train Warning/Automatic Train Stop，简称ATS/ATW），是第一代“阳春版
ATP”；1991年造桥事故造成30人死亡， ATS/ATW故障，耗资31亿元换装ATP；2007年大
里事故造成5人死亡，因司机员关闭ATP，台铁解决办法是加装ATP远端监视系统，耗资1
,800万元；结果此次普悠玛事故后才发现，ATP远端监测根本无法连线。
果然，这次普悠玛新马站出轨事故后，台铁能想的办法又是要找中科院合作，耗资2.8亿
元加装“限速备援系统”，确保ATP未启动时，能限速60公里以下。原本已经叠床架屋的
系统，又多一道关卡。
不断以设备解决问题，而人员训练、人才培育，却避而不谈。结果买的设备，甚至不知
道怎么使用、甚至买了什么都弄不懂；驾驶、维修又更添复杂性，反而让无形的人为风
险增加。
积弊解法
改革台铁应入施政清单，根本性翻转公务体系
古庭维强调，台铁总是碰到人为问题就想办法加装系统来遏止，装远端监视系统、限速
系统，“但开车的终究是人。”从训练不足、对于专业术语不熟悉、应变能力不足、在
职训练后却没有测验等等，都凸显“人的问题”没有解决，也未落实风险管理意识，给
台铁再多预算、增购再多系统设备，问题依旧还在，只是下次负责、背上官司的主管换
人而已。
行政院体检小组成员、中山大学财务管理学系特聘教授张玉山就直言，台铁公务人员是
“资位制”，做得愈久领得愈多，不论工作绩效均可逐年晋升，长期导致年资重于绩效
，是台铁内部绩效无法提升的主因；体检小组也确实点出问题所在，只是这牵涉到行政
院甚至是总统府的决策，愿不愿意将改革台铁放在首要施政清单中？否则光靠交通部与
台铁，很难翻转人事任命制度问题。（了解台铁“资位制”如何造成问题，请看〈台铁
财务失速列车：1人当2人用，每天一开门就赔400万〉）
“多做多错，少做少错”的公务体系的根结，让公务人员变庸才，张玉山认为，这不只
是台铁的问题，所有国营事业都有类似状况，如何根本性改革文官体系的沉疴，得仰赖
执政者的决心。
7月底，交通部与台铁分别召开考绩委员会与考成委员会，其中，尤振仲以一大过两小过
并废除铁路列车驾驶执照，等于宣告其终身不得再驾驶列车。另外，也对3名台铁前局长
加重惩处，范植谷一大过两小过、周永晖两小过、鹿洁身一大过一小过，提升内部惩处
，回应外界质疑与压力。
交通部长林佳龙接受《报导者》专访则指出，“如果确实有疏失，不能说是倒霉，”普
悠玛悲剧确实是台铁系统整合有问题，每个环节都有漏洞，“刑事责任由司法调查，我
也想改变这样得过且过的文化，所以重新启动行政责任调查，第二波惩处让3个局长都加
重处分，官位愈大、责任愈大，当然有督导不周。我也不喜惩处人，但是错误发生后，
如果大家都要自保、最后就一起沉船，会失去就更多。”
普悠玛事故行政惩处及刑事究责层级表
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备注：
这篇还没人贴过，又过了一年，看看有什么变化。