普悠玛事故原因 “凑巧穿过每个漏洞”
https://udn.com/news/story/7315/3503700
行政院“一○二一铁路事故行政调查小组”，昨公布普悠玛列车事故初步调查结果。调查
小组认为，该事故涉及人员操作、作业程序、机械设备及组织管理等个别层面的问题或异
常，“凑巧同时穿过每一道防护措施的 洞”，只要问题或异常发生当下能有效处置，事
故就不会发生。
行政院长赖清德今将赴立法院进行相关专案报告。行政院昨由行政调查小组召集人吴泽成
、交通部铁道局长胡湘麟、调查小组委员廖庆隆与赖勇成等人举行记者会，说明一个多月
来检核比对各重要事证发现的事实，以及归纳事故原因。
调查小组依国际间重大运输事故调查分析常用的“起司理论”（Swiss Cheese Model）表
示，若是将组织、设备、程序、人员、环境各代表一片起司，问题或异常代表“起司中的
漏洞”，普悠玛列车事故正是“各片起司都有漏洞”，且凑巧都同时穿过每一片起司的漏
洞，“只要当时任一环节能有效处置，事故就不会发生”。
调查小组发现，事故列车两组主风泵于发车前即强制停机，未正常运作，使列车前后计发
生十次总风缸压力不足状况，致动力时有时无、停留轫机间歇作动，但相关人员采取的运
转决策及应变处置，无法排除异常状况。司机员期间则隔离ATP（自动防护系统）。
此外，事故列车ATP远端监视系统未连线，致未发出告警讯息。而事故列车出轨前，司机
员与机车调度员、台北机务段检查员花了两分多钟对话，尝试排除列车异常状况，以致未
操作煞车把手，列车未减速进入新马站弯道，时速甚至达一四一公里，超过曲线倾覆临界
速度，随后列车出轨。