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报导者 The Reporter
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【普悠玛18死事故】2通短信示警，关键53分钟危机处理待调查
【完整内文】
文：严文廷 摄影：吴逸骅 2018.10.22
台铁普悠玛自强号昨（10月21日）在苏澳新马车站前出轨，截至22日中午造成18人死亡、
190人受伤（含3人自行就医），台铁局长鹿洁身已口头向交通部长吴宏谋请辞。《报导者
》取得台铁内部通报短信显示，列车从树林站出发、48分钟后抵达双溪站时已发现机车故
障，一路到龟山、宜兰站都慢点，内部系统罕见连发两封短信警示；从双溪站到新马站之
间的关键53分钟里，哪些是未来调查的关键？
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15：57<台铁短信> 6432次（普悠玛TED2008）15：57晚4分通过双溪站，双溪站起机车动力
切断，沿途行慢，龟山晚14分通过，计画于宜兰站派列检查修。
16：34<台铁短信>6432次（普悠玛TED2008）双溪站起机车故障沿途行慢，宜兰晚14分（
16：34）到，经列检查修无法修复（需沿途复位），宜兰晚15分开，计画于花莲更换编组
。
（注） 以上为台铁局本部一级主管LINE群组内短信。
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仅逢假日才行驶的6432次树林到台东的普悠玛列车，10月21日下午16：50发生的脱轨事故
，车上366名乘客18死、190伤（数据更新至22日中午1，含3人自行就医），不仅是普悠玛
上路5年多来首度发生重大出轨翻车事故，也是1991年苗栗造桥对撞事故造成30死后台铁最
严重的事故。事发原因虽然还在调查当中，但据《报导者》取得的内部消息显示，该列车
从树林站出发时控制及监视装置（简称TCMS）警示灯就异常，却照常发车，而事故发生前
的53分钟司机员即回报异常。
据台铁内部人士透露，该列车事发前就已经沿途延误，甚至还有主风泵压力不足影响煞车
功能等问题，原本计画撑到花莲再更换另一列车继续开往台东，没想到还没离开宜兰县境
内，才经过新马站时就发生重大的出轨翻车事故。
https://www.twreporter.org/images/responsive/20181023051617-507054cc9b.jpg
第一封台铁短信在15：57发出，应为6432次普悠玛司机员在通过新北市双溪车站慢点4分钟
所回报，而当时的通报内容指出，机车动力切断，沿途行慢，预计会晚14分通过龟山站，
计画宜兰站派列检查修。 不料，16：34抵达宜兰，又比表订时间慢14分，检查员检查后依
旧无法克服，16:34台铁再度发出内部短信指出：“经列检查修无法修复（需沿途复位），
宜兰晚15分开，计划于花莲更换编组。”
https://www.twreporter.org/images/responsive/20181022125416-91f56271ef.png
台铁内部人士直指，连续两次短信都跟同一班次有关并不常见，昨天事发以前各路线都正
常运行，没有出现严重误点，唯独6432次沿途一路误点，台铁主管群组内连续针对一组运
行中的列车发出两次短信，显示这列车确实有状况；只是当时判断是还有动力，可以开到
花莲换车，让造成旅客不便的程度减到最小，万万没想到在抵达花莲前就发生出轨意外。
从双溪站到最后不幸发生脱轨的新马站之间的53分钟，台铁危机处理出了什么问题？
关键1：树林站发车时警示灯异常，却照常发车？
该列车从树林站出发时TCMS警示灯就异常，台铁内部人士表示，这类异常与安全事故较难
有直接相关，譬如汽车雨刷坏了也会亮警示灯号。
但不愿具名的铁道专家则指出，这组列车在树林出发以前，如果发现任何仪器或监视系统
出现异常，应该拉下第一线进行检修，而非冒险发车。这是台铁长期以来为了运输不中断
、在危险边缘游走的习性，总是到发生无法弥补的遗憾才来事后检讨。
此次TCMS警示灯异常是否影响安全？有待官方调查小组查明。
关键2：双溪站发现列车动力切断的停修决定？
TCMS警示灯或许难直接反映列车状况，但15：57列车进入双溪站后，司机员就明确回报了
“异常”。据台铁内部透露，列车进入宜兰线之后，就有问题，列车煞煞停停；当时初步
研判可能是主风泵压力不足，影响煞车的正常功能，列车启动保护机制避免车速过快，当
时司机员就已经回报，台铁局才会在主管群组中发出第一则讯息，并指示到宜兰停靠时检
修。
由于普悠玛没有站站停车，因此建议下一个停靠大站宜兰站停修，鐡道专家认为，这部分
处理较无争议。
关键3：宜兰站发现无法维修，应接驳更换列车？
《铁道情报》总编辑古庭维分析，抵达宜兰已经延误，现场维修人员认定无法修复，确实
撑到花莲再换列车，会比调度花莲列车北上接驳来的简单；但问题是这台车能不能撑到花
莲？什么样的压力和环境造成台铁得做出比较冒险的决策？
也有专家认为，当时，司机员有没有确实将问题反映给管理阶层？或是管理阶层要求继续
行驶到花莲，避免因临时换车要误点超过一个小时，让司机员有赶路压力？这都有可能导
致后来列车酿灾。
关键4：谁决定关掉自动保护系统？
平均时速约130公里的普悠玛列车，在没有外力影响（如天灾或其他班次误点影响下），极
少出现行驶中连续扩大误点状况。此次事故列车从双溪站机车动力切断，沿途慢行，而造
成“动力切断”的原因极可能是肇事关键。
目前一度传出事发的普悠玛号列车自动保护系统（Automatic Train Protection，简称ATP
）故障，今天上午台铁机务处副处长赖随金虽加以否认，指该列车的ATP正常没有故障，不
过台铁内部其他管理阶层随即对《报导者》记者透露，ATP是“正常却被关闭”，而关闭的
原因是TCMS一直有警示讯息，因此才关闭ATP避免警示一直出现。但台铁“没故障”说法掩
饰部分事实，没有把话说完整。
究竟是谁决定关掉列车ATP、以致未能出现ATP警示？应是调查重点。
鹿洁身昨天在记者会上表示，详细事发原因已经由交通部铁道局负责，台铁行车保安委员
会配合调查，事故列车2015年与2017年都有经过检查，今年9月19日才完成最近一次的检查
，而驾驶的尤姓司机员是1998年到职，现在担任运转副主任，平时负责排班工作，只有在
周末才会支援驾驶勤务。
“ATP故障”屡次引发重大列车事故
ATP是一种列车的保护装置，可以防止列车超速与闯号志红灯，只要驾驶未依速限行驶，系
统就会发出警告；台湾高铁不仅在列车上有装设，连路线上都有，强制要求司机员维持规
定速度。台湾铁道暨国土规划学会副理事长任恒毅就指出，只要系统正常运作，可以确保
列车绝对不会超速。
△什么是ATP
列车自动保护装置（Automatic Train Protection, ATP）是借由连续速度监控并提供司机
员正确的允许速度及目标距离等资讯，其监控范围除号志机显示资料外，也监控路线弯通
、坡度等限速，使行车更安全。台铁局于2007年8月全面改用ATP系统。
历年ATP故障引发的重大火车事故：
◇1991.11.15造桥站事故：自强号ATS/ATW故障，导致自强号与莒光号对撞，造成30死112
伤。
◇2007.06.15大里站事故：ATP故障未启用，导致冒进号志，发生列车与自强号对撞，造成
5死18伤。
另一位不愿具名的铁道专家指出，新马站的弯道半径300公尺，在台铁的路线当中是排名前
几名的大弯道；依照台铁的速限规范，通过这个弯道时，非倾斜式列车速限65公里，普悠
玛与太鲁阁两种倾斜式列车速限可达80公里。目前从监视器画面可看到普悠玛出轨前的车
速很快，两者之间有无关联性，检调必须好好查一查，“如果ATP没有关闭，就会锁住速度
，不会让疑似超速的状况发生。”
https://www.twreporter.org/images/responsive/20181022125540-a7a4068fb7.png
该名铁道专家指出，台铁不能只以一句“ATP没有故障”带过，这是专业的傲慢，而且没有
把事实充分告知社会大众，因为根据台铁第一线同仁的说法，事发列车的ATP是未开启，而
不是故障与否的问题，台铁话只说一半，无助于解决问题。
事实上，ATP故障过去多次成为严重火车事故的元凶。
2007年台铁区间车在宜兰大里站内发生火车对撞事故，后来调查结果认定是驾驶员擅自关
闭ATP后，超速行驶导致误入轨道才发生的对撞意外，这也是少数事后归责于台铁的事故。
此外，2013年西班牙高铁发生80死的出轨意外，则是经过不能用ATP的路段，导致驾驶赶时
间超速后，发生出轨的严重事故。
除了上述关键时刻的危机处理，台铁长期累积的制度性问题也值得重视。近年来台铁路线
养护人力严重不足，道班缩编，养护范围又变长，让台铁的安全及管理长年都遭诟病，大
小事故频仍。到底台铁的维修及保养SOP出了什么问题？
问题1：例行的维修是否落实？
台铁长期存在人力不足的问题。台铁产业工会发出声明就直指，台铁路线养护人力不足，
又不断加开班次，车辆检修时间也不断减少，本来应该好好检修的车辆，都因为排班过密
，往往只能简单检查就要上阵服务，这对人员和车辆都是一大负荷。
问题2：发车前检视是否确实？
发车前，司机员与列车长都会巡视一次，如果以最严格的标准看待故障讯号，或立即更换
列车，或许能避免这次的事故。但是，现况是台铁在营运为前提的考量下，列车班次过于
密集、备用列车不足，以致于往往以最宽松的标准派车，让明明发现有状况的列车仍勉强
上路。
前交通部部长贺陈旦受访时表示，这次发生事故后，应该检讨整个调度车辆与决策过程，
甚至写成操作手册，要求基层员工照表操课，避免类似问题再次发生，而订定准则必须仰
赖经验、技术与判断，这是目前台铁面对这次事故必须要检讨的。
问题3：人力是否影响流程运作？
台铁经过大里站内对撞事故后，针对ATP关掉以后制订标准作业流程，必须通知调度所，甚
至还要加派一名助理司机员在驾驶室，一起协助注意车速以及路况。但这次台铁事故中，
仅有通报却没有加派人力，明显与SOP不符合。
贺陈旦也表示，人力一直是台铁的痛，每次从争取到预算、招考直到报到，往往需要花一
年半的时间，根本无法实际反映台铁实际需求，还是那句老话，如果推动公司化让台铁运
作更有弹性，调整人力配置，才能真正改变。
任恒毅强调，台铁是营运单位，列车可能有状况时能不能开车、是否要持续维修到好才发
车都是必须要去衡量的问题；如果只是把这个重担交给司机员，仰赖人的技术而非制度设
计的规范，对于台铁来说都不是件好事。
从昨天事发到现在，府院高层对于台铁事故的处理态度，第一时间想到的除了抢救人命之
外，是想知道何时能抢通维持营运，任恒毅认为，这就是台铁的包袱，“即使这么大的事
故，营运依旧永远摆在第一！”但其实为了保护更多人命，应该要完整建立事故调查制度
。
建立列车事故独立调查单位
任恒毅指出，调查航空事故的飞安会已经行之有年，但台湾的公路运输以及铁道运输却仍
停留在各单位自己调查，难免会有球员兼裁判，应该比照美国国家运输安全委员会（NTSB
），将飞安会的负责范围扩大至铁路、公路甚至船舶等重大交通事故的调查，甚至建议改
名为“公共运输安全委员会”，第一时间抵达现场保存重要的证据，提供事后调查使用。
行政院长赖清德已宣布成立15人调查小组，针对普悠玛事故进行调查，由行政院政务委员
吴泽成担任召集人，赖清德强调，现阶段将会要求普悠玛弯道减速确保安全。吴泽成昨日
率调查小组至事故现场现勘，并举行第一次小组会议，他指示立即全面对现有18组普悠玛
列车进行安检，加强现有铁道防脱护轨措施，从严遵守行车规章，非有必要不得隔离ATP，
必要时应采取降速运转。台铁则承诺将完成全面盘点，进行安全检查，并依示强化相关防
护措施。
台湾铁道暨国土规划学会则强调，发展轨道系统不是只看建设与剪彩，养护与营运需要投
入大量成本，没有永续的财务结构，如何能苛求拥有妥善且安全的系统。任恒毅指出，当
台铁继续承受钜额亏损，人力、物力与财务都不足的状态下，安全根本就是一种奢求，这
次事故该好好思考包括独立调查机构、铁道运输安全与财务平衡等，否则这么多人命的失
去，依旧无法让台湾记取教训。
贺陈旦认为，台铁肩负花东运输重任，但人员待遇还是车辆调度弹性都不足，以这次事件
为例，周末疏运的压力肯定带给基层司机不小负担，而选择赶时间或硬撑不换车；想要打
破目前现有的框架，推动台铁公司化是必经之路，就像是日本JR，经过分割与民营化后，
营运维修等效率提升，彻底改变百年老店的文化；只是讲这些很容易得罪人，但还是呼吁
除了检讨事故发生原因之外，真的要想想台铁未来定位。
【转录连结】
https://tinyurl.com/yckbkksc
【转录心得】
此为2018.10.22《报导者》关于普悠玛18死事故，指出４点有关台铁危机处理之问题，并
提出３点有关台铁的维修及保养SOP之问题。另外建议建立列车事故独立调查单位，与点出
相关人力问题。