你对所谓"三读五对＂的定义要不要重新看一下，你确定你写的步骤正确吗？
发生异常谁都不愿意，可是只会一直找理由辩解自己发生错误的原因，
你觉得是正确的吗？那病人误食了不正确的药物又该找谁？
怪自己有眼无珠吗？
你的三读五对是只核对药瓶标签上的内容？所谓的分装药物只看标签？
所谓"药物对"是什么意思知道吗？为何一定要所谓试喝才能发现错误？
那请问事后你们是如何发现药物不对的？
就算理由再多，当班病人吃错药是事实，当事人不详述事情发生经过，
不写报告，试问有谁能清楚事情发生的经过？又要如何进行改善？
贵单位此药物管理看似行之有年，现在发生异常才发现分装公药无人管理令人
害怕，请问你非单位人员吗？你不是一样使用无人管理的分装药物吗？每个人
所处的长期风险不是都一样，趁此机会改善不是很好，还是你只想找出所谓的
肇事者就好了？
※ 引述《jrwinds (*Abby*)》之铭言：
: 各为大大好
: 最近身边发生一件传说中的给错药需要上异常报告事件
: 事情是这样的....
: ****************分隔线*******************
: 某天医嘱开丽liq. parafin的order
: 由于这种药物没办法开立在药瞩上，故仅能以公药领回
: 因过去曾有病人需要TID 30ML服用，故病房内有一瓶LIQ.PARAFN的分装瓶
: 于是当下的护理人员核对分装瓶上有贴上注意标志的贴纸并手写上药名、批号以及
: 有效期限
: 取药后依医嘱到出20ML油膏状药物后给病人
: 但给药 病人在服用一小口药物后发现跟之前喝的药物不一样
: 护理人员检查后发现 瓶装药物标示内容与瓶内药物不府合(里面不是LIQ.PARAFIN)
: 在有三读五对的情况下，却因为分装药物内容物疑似被掉包或是有人误加入其它东西
: 导致当班给药人员在核对药物下无奈变成给错药物
: 当下护理长因为无法查明清楚分装者为何人，故要求当班发药者填写意外事件
: 但因为发药当事人虽然自认倒楣但也觉得很不甘心
: 为何在何对药物后却因为内容物被加料/调包后，确要上给药错误的报告
: (毕竟每次给药前，总不可能都试喝/试吃一下药物吧)
: 事情发生后我认为给药者或许应该要写个报告以做未来改善此事件
: 但我不认为这件事情的发生却只有倒楣的发药者要扛全责
: 一般病房内公药难到没有负责人去CHECK???
: 还是说，这件事情的发生 真的是发药者的全责?
: 让人感到疑惑
: 在一个不受保护的护理环境里，让人上班感到无奈与害怕