各为大大好
最近身边发生一件传说中的给错药需要上异常报告事件
事情是这样的....
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某天医嘱开丽liq. parafin的order
由于这种药物没办法开立在药瞩上，故仅能以公药领回
因过去曾有病人需要TID 30ML服用，故病房内有一瓶LIQ.PARAFN的分装瓶
于是当下的护理人员核对分装瓶上有贴上注意标志的贴纸并手写上药名、批号以及
有效期限
取药后依医嘱到出20ML油膏状药物后给病人
但给药 病人在服用一小口药物后发现跟之前喝的药物不一样
护理人员检查后发现 瓶装药物标示内容与瓶内药物不府合(里面不是LIQ.PARAFIN)
在有三读五对的情况下，却因为分装药物内容物疑似被掉包或是有人误加入其它东西
导致当班给药人员在核对药物下无奈变成给错药物
当下护理长因为无法查明清楚分装者为何人，故要求当班发药者填写意外事件
但因为发药当事人虽然自认倒楣但也觉得很不甘心
为何在何对药物后却因为内容物被加料/调包后，确要上给药错误的报告
(毕竟每次给药前，总不可能都试喝/试吃一下药物吧)
事情发生后我认为给药者或许应该要写个报告以做未来改善此事件
但我不认为这件事情的发生却只有倒楣的发药者要扛全责
一般病房内公药难到没有负责人去CHECK???
还是说，这件事情的发生 真的是发药者的全责?
让人感到疑惑
在一个不受保护的护理环境里，让人上班感到无奈与害怕

order是30，当班为何只给20? 这就是给错药了再者我以前的医院高层一定会表示:病房怎么可以有公药这件事情不是发药者的全责 但是因为她给的药所以须上报告为了避免此事再度发生 可以跟医师讨论以后不开此种医嘱或是让病人自费买整罐放在bedside 避免用分装的如果这件事情要探讨谁的责任 应该去调监视器来看才知道

给楼上的，他是说别的病人喝30,不是此病人. 另请问所谓公药是真的公药还是偷放的"公药"？

公药理论上还要点班什么的管理很麻烦,所以通常病房都不会设置急救药品以外的公药,因为评鉴一定会抓;既然傻傻的拿没人管理(算是私藏的)公药出事就要自己承担可能的风险

啊@@ 我看错了Liq.paraffin这种东西应该不会是私藏公药 换药车上都有只能说一直以来都没去注意医嘱的正当性 出事才爆发

LIQ.PARAFIN是真的公药，只是当初有人加料进去，现在根本现在根本没人承认

查得出来是被加什么料吗？病人这样喝下去有无伤害？

之后确定 加料的LIQ.PARAFIN病人最后没喝进去~

为什么是公药?那健保怎么记帐?算病房成本吗?这制度很有问题啊;现在连打RI都一个病人一罐了...

给药异常事件通报目的不是在指责谁错谁对，而是借由这机会提出问题让大家思考解决方案，避免相同事件再度发生若原po给药流程没问题 就当是帮单位写份报告吧 别太难过！

建议:不要拿被分装的药物,只要不是你自己抽或倒出来的

分装药物超扯!!!!!!!!!!!有这种事根本就....护长够有GUTS就是全单位一起写PDCA!!

我记得“五对”里有“药物对” 发药也是要看药物内容吧被别人推到坑里 自己没发现 再护理界只能说自己虽小

给分装药超恐怖的…我学姐都说不是自己弄的都不能相信！