山难案例检讨：武陵四秀高山症
案例：2017-10-14品田山高山症
队伍资讯与背景：
一支12人登山队，于2017/10/12由武陵农场攀登武陵四秀。
受轻台卡努影响，阴雨濛濛天气冷湿。
12日桃山观测站：6~13度，降水15mm
13日桃山观测站：5.5~11度，降水138.5mm
14日桃山观测站：9~11.5度，降水56mm
15日桃山观测站：9~10.5度，降水47.5mm
事发经过：
12日第一天上山，行程顺利完成。
13日队伍进行品田山单攻行程，45岁A女出现高山症反应，症状【失温、
胡言乱语、意识不清】。
13日21:00向宜兰县消防局报案，请求警消协助
13日22:35救难人员整装上山救援
14日凌晨(ETtoday媒体写14日0时，但似乎不太合理，不采用)救难人员与A女及另外两名
照顾他的男队员在【品田山三角点】会合，协助扎营在三角点旁，09:00消防员抵达后以
担架将A女运送至新达山屋，并请求直升机协助。然因天候不佳无法出动直升机
救难人员于16:00抵达新达山屋，提供便携式加压袋(PAC)供患者使用，19:00左右患者症
状转好，登山队留下领队等三人陪伴，其余在林务局人员陪同下先行下山。
15日搜救人员以轮流背负的方式将A姓女子背负下山，然在接近登山口400公尺处左右，已
无生命迹象，14:50送往梨山卫生所仍抢救无效。
山难检讨：
武陵四秀是相当大众化的登山路线，却发生如此不幸的高山症山难，悲剧之外也相当令人
感到意外。山难纪录中疑点重重，许多应避免却未避免的人为判断乃是造成本次山难的主
因。由于本案例并未公开山难报告书，事发经过为综合各媒体所报导的山难经过，本文假
设媒体报导之过程为真实过程，再进一步进行山难检讨。
以下分五点进行检讨：
1. 天候不佳
受台风外围环流影响，可见12日D1应属于冷湿天气，带有降水；而13日累积雨量更是惊人
的达到138mm，推测狂风暴雨皆有可能。为何D2仍然会继续行程，在风雨中进行难度最高
的品田山攀登？而不选择停滞山屋或赶紧下山。不仅有高山症可能，在危险地形过度上更
是让整队承担极高的安全风险。
2. 为何A女仍攀登品田山？
本案例最大的疑点在于为何A女会参与品田山的单攻行程？高山症不可能在登上品田山三
角点时才顿时显现，D2出发时必定已有些许AMS症状(是否有高山肺水肿，依据媒体的片段
报导无法得知，媒体报导病况关键字为【失温、胡言乱语、意识不清】)，才会在三角点
处恶化到意识不清与胡言乱语。或许A女并未意识到自己已有高山症症状，因此并未禀报
领队，然而领队也应该随时注意队员的身体状况，提早发现高山症的征兆(猜测A女应该有
许多征兆如疲惫、头疼、速度慢等明显症状)，竟仍让A女通过V型断崖直上品田，而导致
无法撤出的困境，一次又一次失去拯救A女的机会。
3. 为什么这么晚才寻求救援？
报导指出13日晚间9点队伍才发出求救，依据过往纪录桃山传统路乃至桃山山屋沿途皆有
讯号，新达山屋讯号薄弱，即便因天候不佳也应更积极向外寻求协助(可能有但报导未提
及)。高山症治疗是个跟死神抢时间的比赛，若能提早得到救援下撤高度对于病患而言绝
对是好事。
4. 传统路线的迷思─单攻装备
武陵四秀沿途皆有山屋，或许是这一点导致了装备不足，当A女被迫迫降在品田山山顶时
，可能缺乏露宿与扎营装备，直至隔日凌晨救难队抵达才得以扎营，使得A女与陪伴男队
员落入失温的危险中，高山反应更剧烈。而即便有携带帐篷等装备，一般队伍也不太可能
在单攻品田山时携带，简言之，A女根本不应该参与品田山的单攻，身体状况不佳，加上
缺乏迫降装备，种种不利因素使得救援更加困难。
5. 继续/停止下撤？
在救难队将A女运抵新达山屋后，实施加压袋的治疗，并等待直升机救援。然而直升机因
天气无法接近，A女虽因加压袋而有症状转好的现象，然而隔日下撤过程中仍旧造成不幸
。我想下撤的时机点可以再讨论。虽然现在谈论此事有点马后炮的感觉，但是在缓和型治
疗之后A女状况转好时，是否便可考虑连夜下撤？下撤是对高山症最有效的治疗方式，此
外A女症状转好后是否因过了一个晚上病情又恶化？在患者稍有起色后持续下撤我想也应
该是可考虑的方法。
结语：
本案例可以看到即便搜救队自接获报案后迅速赶抵现场(晚间9点接获报案，隔日凌晨救难
队抵达)，仍因一銮串的队伍判断错误而导致高山症致死事件。高山症极度仰赖个人的危
机意识与队伍的快速准确的判断，以下对于高山症提出个人的浅见：
1. 自己的状况自己顾─高山症的自觉
熟知高山症的风险与症状是攀登高山的必备知识，AMS/HAPE/HACE的症状彼此的特征为何
？一定要头痛才有可能是高山症吗？高山症的用药方式？这些向导知识必须熟记于心中。
且必须注意AMS与HAPE之间并没有完全的连带关系，一旦患者的症状是由他人所发现(如呕
吐)，往往已经发展到一定的程度。好发高山症的登山者与完全无高山经验的新手必须以
更高的标准来衡量自己的身体状况，自己必须有所警觉，才能防患于未然。
2. 队伍携带装备要充足
即便传统路，住山屋的行程，仍必须携带必要的迫降装备，或是以更保守的行程与判断来
因应，如设定单攻撤退点、携带卫星电话、保暖衣物与炉头煮食等。绝不因传统路而降低
安全保障。
3. 在情况允许之下尽量下撤
即便获得救难队协助，新达山屋的海拔仍是不利于高山症治疗的3200公尺。在患者稍有恢
复后应立即往下撤，唯有下撤才是治疗高山症的唯一方法。
参考资料：
爬“武陵四秀”品田山疑罹高山症　女失温送医不治| 三立新闻网
http://www.setn.com/News.aspx?NewsID=304690
攀登品田山 1女疑失温不治| CNN中央通讯社
http://www.cna.com.tw/news/asoc/201710150190-1.aspx
罹高山症失温又胡言乱语　警消冒险扛下女登山客| 苹果即时
https://tw.appledaily.com/new/realtime/20171014/1222313/
12人小队攻顶品田山！女疑高山症“失温乱语”　警消冒雨揹负救 | ETtoday
https://www.ettoday.net/news/20171014/1031459.htm
爬品田山失温 女山友受困山屋 | 联合新闻网
https://udn.com/news/story/7266/2756907
女爬品田山失温昏迷 天候差加深救援难度| 自由时报
http://news.ltn.com.tw/news/society/breakingnews/2222421