一、前言
　　本次山难案例检讨选取1997年台大的东郡横断事件。年代已久，完整的山难报告书已
难以寻找，但精华区留有许多资料，足以重建当时的状况。所幸本队全员平安，因此我不
吝说它是个很精采的故事，亦是山社历史中重要的一环。或许，依如今二十年后山社制度
的演进，类似事件似乎不会再发生，但它的疏失与后果，确实能坚定地反映出现行制度的
重要与必要性，其中又有些错误如今依旧可见，仍有值得我们自鉴之处。
二、队伍简介
　　日期：1997/08/23-31 (预计)
　　山难时间：1997/09/01 24:00
　　分级：高山C
　　人员：甲(领队)、乙、丙、丁(前队)、戊、己(失踪者)、庚、辛、壬(后队)
　　预定行程：
　　　D0 (8/22)：台北→玉里C0
　　　D1 (8/23)：C0→瑞穗林道32K→塑胶布工寮C1
　　　D2 (8/24)：C1→国胜工寮→丹大山→太平溪源C2
　　　D3 (8/25)：C2→内岭尔山→义西请马至山→断魂棱→里门山→丹大西溪C3
　　　D4 (8/26)：C3→郡东山→郡东山西鞍C4
　　　D5 (8/27)：C4→东郡大山→单攻东峦大山→本乡山C5
　　　D6 (8/28)：C5→槠山→无双山→最后水源C6
　　　D7 (8/29)：C6→无双部落→无双吊桥→乌哇拉鼻溪C7
　　　D8 (8/30)：C7→郡大林道45.3K→42K工寮→34K坍方处(行车终点)
　　　D9 (8/31)：预备天
　　实际行程：
　　　D0 (8/22)：台北→玉里C0
　　　D1 (8/23)：C0→瑞穗林道32K→塑胶布工寮→第一次过溪后平坦地C1
　　　D2 (8/24)：C1→国胜工寮→丹大东峰前向天池C2
　　　D3 (8/25)：C2→丹大山→卢利拉骆山→太平溪营地C3 (原预订C2)
　　　D4 (8/26)：C3→内岭尔山→马路巴拉让山→义西请马至山前C4
　　　D5 (8/27)：C4→断棱西山→里门山→丹大西溪→可乐可乐安山C5 (未达预定C4)
　　　D6 (8/28)：(台风) C5→郡东山→东郡大山前C6
　　　D7 (8/29)：(台风) C6→东郡大山→本乡山北鞍前C7
　　　D8 (8/30)：C7→本乡山→槠山→无双山
　　　之后队伍分散，详见下文“三、事发经过”。
　　山难部约定：若已通过断魂棱，则不再撤退，避免二次通过危险地形
三、事发经过
　　D0 (8/22) 晚上得知台风形成。
　　D1 (8/23) 行进大致顺利，超过预订C1。然其中3人状况较差，殿后者最后20:05才抵
达营地，故调整公装重量。
　　D2 (8/24) 植被不佳，找路不易。此日15:42扎营，行程大辐延误。
　　D3 (8/25) 植被依然不佳。13:20至太平溪营地，认为背水太累，决定扎营，为原预
订C2，行程延误一天整。
　　D4 (8/26) 行进大致顺利，约16:00登顶义西请马至山并往回扎营，但未控水而险些
缺水，所幸有找到向天池取水。
　　D5 (8/27) 天气晴朗，由广播得知台风接近。讨论后决定不撤退，继续前进。
　　D6 (8/28) 此夜风雨来袭，帐篷垮了，在大风雨中行进。队伍于10:00抵达东郡大山
，由于甲等三人状况不佳，再往前即为短草坡，决定于高密箭竹中紧急扎营，缺水，无法
煮饭。
　　D7 (8/29) 依然大风大雨。中午拔营，行走3.5 hr后，因前方又是短草坡，于本乡山
北鞍前扎营。正要接水时雨势转小，仍然没水，没饭吃。
　　D8 (8/30) 雨势稍减，风仍大。队伍共同前进，于16:40抵达无双山基点峰。由于行
程大辐延误，决定即使摸黑也要下到最后水源，队员开始各自凭本事往前冲。己脚痛，走
在后面。天黑前，前队乙、丙、丁3人已与其他人分散，但仍决定继续往下走，于21:05抵
达溪边。本来不想摸黑过溪，因乙曾走过这里，便率领前队过溪扎营。后队6人半途迫降。
　　D9 (8/31) 前队留在营地等待，其他人约于10:30抵达最后水源，队伍会合。担心山
下忧心，决定由前队3人先冲出去联络。装备没有分配，锅子都在前队身上。后队行进速
度不一，戊、己、庚中间3人各自找路，甲、壬、辛3人则同时行进，后队6人形同又拆成
3-4小队。
　　于无双部落前的最后崩壁，戊最后一次听见己的声音，并指示他通过崩壁，但还没看
见后面的人，便与庚继续前进，己至此脱离正路而迷途。中队2人至无双部落后，戊坚持
等待后队，于部落扎营；庚则口渴心切且认为依记录到吊桥只需16分钟，独自前去寻水，
找路未果，于途中迫降。后队3人于崩壁前扎营。
　　D10 (9/1) 庚找到路，终于通过吊桥后又遇叉路，决定于叉路等待救援，之后与后队
3人会合。戊一直在迷途、找路之间反复，最后独自迫降。前队几番迷途找路，最后于郡
大林道39K遇原住民的车子，搭便车出去，约于23:00和山下取得联络。
　　D11 (9/2) 前队于清晨顺利下山。戊于9:30自行找到路，出郡大林道。后队4人随后
下山，发现己落单。等待未果，约于16:00通报山难部求援。
　　D12 (9/3) 直升机发现己，天候不佳，先行空投粮食与无线电。救难人员与己会合。
　　D13 (9/4) 直升机将己吊出送医。
四、山难检讨
　　(一) 人员分散，队伍意识不足
　　本山难事件发生最主要、最明显的原因，在于队伍分散。由于每个人分开找路，无法
互相照应，所以不断出现迷途状况，然而有些人顺利找回路径，己则没那么幸运，完全迷
失方向。值得注意，走在一起的前、后队3人都没有发生迷途状况，中间落单的3人却各自
有程度不一的迷失方向，此事实加强了队伍走在一起较安全的证据。也因为队员分散各处
，彼此完全无法掌握队友的行踪，连少了一人也不知道。己于D9 (8/31)走失，却迟至
D11 (9/2)才发现他不见，大大延误应对与搜救的时间。然而，由山难会议记录来看，山
社并非没有“队伍应走在一起”的观念，不像一般社会队将“各走各”视为理所当然。为
何会有这般队员严重分散、队伍几乎瓦解的状态，背后仍有更详细的原因。
　　◎ 低估路线：勘查路段必须走在一起，是毫无异议的共识。然而在传统路上，因为
路径明显，常常就会走得较分散，而分散程度视每个领队的接受度而定。现在一般的习惯
是，至少每隔一段时间就会停下来等待全员集合再继续前进，然而当年的习惯或许更为宽
松，这方面暂不评论。然而较重大的问题时，当路径的状况变差，必须找路时，队员并未
警觉其中的危险，继续各走各的，前队也没有警觉需要帮后队绑路标或作出支援。由于有
著“传统路”的概念在前，使实际路况被轻忽。应该要视现实的状况，判断队员是否有需
要走在一起。无论是否先前认知的传统路，当路况不明、需要找路、有迷途危险、或者遇
到地形时，都应该要集合队员，再一起通过。
　　◎ 高估队友：此状况在前队十分明显。从D8 (8/30)率先冲下最后水源，徒留后队6
人在半路迫降，到后来未能为后队绑路标，且认为后队不会有问题，皆可观察到此现象。
事实上，这在现今的队伍仍然时常可见。体力好的人，因为自己没有问题，时常便不觉得
“会有问题”。却没有考量、或体谅到体力较差者，可能已经耗费大量精力，甚至接近极
限。我认为队伍中的强者或任何人，皆不应轻忽队伍中人员的因素，应该像是保守检视路
线那般，保守地评估队伍状况。
　　◎ 领队虚弱或能力不足：在行程后期，领队甲并没有发挥统御队伍的作用。既不能
掌握队员行踪，也没有提醒大家走在一起。这有可能部分因为其本身状况不佳。台风来时
，领队由于防水外套失效而接近失温，之后一直走在后队，乙亦在山难会议中指出其状况
不好。我自己就曾因高山症而觉得难以统御队伍，幸而当时并没有任何紧急状况。而又例
如2016年南澳北溪，领队坠落受伤，领导队伍的能力自然大大下降。领队非完人，总有状
况不佳的时候。当领队能力不足以掌控队伍，其他班底就显得非常重要。如前述2016年南
澳北溪，即由柏孚担起领导职务，指挥并带领队伍平安下撤。因此可以就两个部分讨论：
一、队伍结构方面，队伍中除领队之外，应该存在其他有能力下判断、领导队伍的班底。
同理，只依靠单一班底的队伍将陷入相当的风险中。检视队伍结构时，应注意任何人受伤
时，队伍能否应付危机。二、班底心态方面，当领队无力统御，班底应该要有自觉跳出来
担当，使队伍不致陷入群龙无首的状态。这除了班底自觉之外，亦仰赖事前的沟通。
　　◎ 赶路心态：本队有许多恶劣状态，例如迟归的压力、忧虑山下担心、以及缺水，
都使得队员们纷纷急欲往前冲。在这强大的趋动力之中，安全谨慎的思维便受压抑，而做
出一些不那么保守的选择。这部分将以下细谈。
　　(二) 队伍行进时的决策失误
　　本次队伍最后缺入迟归、缺水的种种压力中，间接造成了队伍分散，以及己的失踪，
这些都有部分原因来自事件发生前的决策。纵然这些决策在一般状态下，并不会造成严重
的后果，但却构成了众多不利队伍的条件，使之后面对危机时，可用的筹码相对缺乏。
　　◎ 行程延误：自D2 (8/24)开始，就已有一定程度的delay，至D3 (8/25)行程已延误
一整天。然而在这二天，扎营时间都有些过早，以夏天天黑的时间，即使D2都还有2.5 hr
以上的行进时间，更不论D3整个下午都没有前进，delay应当是可以避免、或至少降低程
度的。在长程队的开头，就有如此的延误，使之后的行程更紧而没有弹性，在面对状况时
能作的应变亦较低。在长程队中，应该要抱持更加谨慎的态度。
　　◎ 控水不当：此队对于水的控管十分松散，三番两次出现缺水危机。如D4 (8/25)即
差点将水喝光，若非乙、壬前往乌妹浪胖山途中有在向天池取到水，此日很可能无水煮食
。D7缺水，而D8迫降最后水源途中的队伍想必亦缺水。在无双部落，庚取水心切而独自前
往吊桥。戊也因水瓶遗失、与队伍分散而无水可用。种种缺水状况，使队员的体力精神皆
无法保持最佳状态。
　　◎ 撤退决策：得到台风讯息时，已是D5(8/27)，且已通过断魂棱，依山难约定将不
再撤退。往前是4.5天路程，往后则是3.5天已知路程但有危险地形。在遭遇台风的情况下
，无论往前、往后，风险都很大。依当时队员手上的记录与对路线的理解，我认为继续往
前的决定是可以理解的。然而，我认为真正应该撤退的时间是C4。此时往前还有5.5天的
路程，行程很紧，队员状况不理想，出发前又已知可能有台风，往前的风险极大。此时应
是撤退的最佳时机，却没能及时撤退，使后续陷入很大的迟归、缺粮危机。
　　◎ 预备天的使用：无论是行程delay、撤退的决策，我认为很可能有个心理因素在里
面，就是“还有一天预备天”。由于多了一天使用，所以行事便稍微大胆，领队也在山难
会议中表示“预备天不是硬性的条列式规定”。然而过早地将预备天纳入使用范围，令队
伍之后无法应付突发状况，如台风、无双部落的杂乱路况。我认为预备天应该是在“不得
不”的时机使用，能用其他方式避免则避免。
　　◎ 拆队与装备分配：由于当时通讯装备不如现代，因此拆队去寻求通联是合理的决
定。现在卫星电话发达，应可相当程度地避免这种问题。但决定拆队后，队伍显然没有妥
善分配装备，例如锅具就全数在前队。装备分配不当使队伍的防御力进一步减弱，是需要
避免的错误。
　　(三) 行前准备
　　前述队伍的决策失误，又有部分得归因于出发前的规划与准备。同样地，这些疏失在
平常不会造成严重后果，却会降低队伍的防御力，令其在作出决定，或者面对危机时，陷
入不利的状况。
　　◎ 队员行前：在山难会议中，有人质疑队员“是否知道无双部落是有名的芒草大迷
宫”？庚表示事前不知道，领队甲则说行前时有讲。可见队员对路线的掌握力不佳，行前
资讯并未好好记住，使之后检视路线、思考行进策略时出现误判。虽然队员班底很难像领
队那样高度熟悉路线细节，但也应该要对自己有一定的要求，方能尽量发挥身为班底的判
断力。
　　◎ 山难约定：由资料中，并无得到完整的约定内容，但由队伍的思考过程可判断当
时并没有约定撤退点。若此队像现今的习惯那样，将日程的一半(在此即C4)定为撤退时间
，则很可能不会有后续的迟归压力与事件。
　　◎ 预备天的排定：暑假期间的队伍易遇台风，在暴风圈中度过二天亦有可能。八到
九天的长天队，排定一天甚至二天的预备天都是合理的。
　　◎ 人员状况：众多检讨报告中，提到此队对体能的要求不确实，从各队员的记述中
亦都提到大家体能状况不好，拖慢行进速度。长天队的风险较大，体能要求较高，领队应
好好确保队员都有足够的体能训练，以确保队伍的应变能力。
　　◎ 台风准备：在暑假的队伍，尤其出发前既知可能遭遇台风，队伍事前应仔细讨论
各种遇台对策，例如在不同地方遇到台风时的前进、后退、可能的扎营躲台地点等。此队
在遇台状况的讨论较少，因此在实际遇上台风时，决策显得较无组织，而容易有疏漏。
五、结论
　　从这个山难事件，检视以前的山社，能看出许多古今相似与相异之处。现今种种严谨
制度，乃为其来有自，皆有其历史原因和脉络。
　　又，仔细观察其前因后果，可以发现山难事件是一环扣一环，由细部的原因与疏忽，
慢慢地演变成愈发严重的事件。无论在出发前、行进中、或者事件发生时，都应该要有最
严谨的态度，绝对不可轻忽看似“没关系”的小环节，如此才能使队伍尽可能地安全稳固
六、参考资料
PTT mountainclub 精华区 ◆ 97'09 东郡横断山难事件(z-21-4-5-1-1-3-2)