楼主:
zivking (想不到指定填写原因：要S)
2024-12-13 16:03:13https://i.imgur.com/7u90121.jpeg
残扶险的失能等级表6-胸腹部脏器机能障害以下的6-1-1到6-1-4如何认定，
与6-2-1、6-2-2差异何在？
6-1-1到6-1-3的给付条件有三：A+B+C，缺一不可，
A.胸腹部脏器机能遗存...障害。
B.终身不能从事...工作。
C：C1经常需要专业护理或专人周密照护。
C2日常生活需要他人扶助。
C3日常生活尚可自理。
https://i.imgur.com/QIgkII5.jpeg
准此，首先要讨论的是胸腹部脏器机能遗存...障害，
在未开刀未切除情况下，胸腹部单一脏器是否会因疾病而丧失机能？
其实很难想像疾病使单一器官脏器永远机能丧失，
但却患者却仍可持续生存。
当初业务诉求洗肾、癌症（如肝癌、肠胃胰脏癌症...等）符合失能等级云云犹言在耳，
事实上残扶险之乱后的第N年，
评议中心就挤满失能等级认定的评议案件，
多数就是主张洗肾、癌症致胸腹部机能遗存障害，
因此不能工作，但生活仍可自理，
这应该是诉讼策略的安排（不知是律师的想法还是业务在背后下指导棋），
把攻防放在6-1-3第三级失能认定，
然后每年受领生活照护（扶助）保险金。
然而在评议的结果，“绝大大大多数”都是尚难认有利申请人之认定，
以“胸腹部脏器遗存‘显著’障害（第三级）”为关键字，
最新的113评820：
申请人主张，
因食道癌移转而接受化疗，身体机能显著障害，
体力不济且终身体力无法恢复，
终身无法从事任何工作且生活起居需人帮助照顾，
并有医师开立之诊断书为据。
评议中心认为：
https://i.imgur.com/ZVmtIEJ.jpeg
其次来看以末期肾病变主张6-1-3，
而相对人（保险公司）以106评842评议意旨为防御：
https://i.imgur.com/Fkci4B5.jpeg
最终评议中心做成尚难有利申请人之认定，
理由是：
https://i.imgur.com/8VR2i4I.jpeg
虽不符合6-1-3，但符合6-1-4，
但保险公司早就以第7级认定而为给付，
业务员应知残扶险第6级与第七级以下之差距，
本件看得出凿痕用力之处，
真的让人直摇头，可笑！
同样末期肾病变的112评4337，
申请人主张每周三次血液透析致阻碍工作甚至终身不能工作，但生活仍可自理，
请求以6-1-3为认定，
评议中心认为以6-1-4认定为恰当。
https://i.imgur.com/dKSls6v.jpeg
最后来看器官癌症，
113评407申请人以因胰脏癌切除2/3胰体、脾、左肾上腺、胆囊切除，
请申请人原职业为外勤业务、搬运工，四项器官切除后无法胜任原工作，
故主张应以6-1-3认定，
评议中心同样认为尚难申请人有利之认定：
https://i.imgur.com/f86Pll7.jpeg
纵手术切除四项器官，还是难认机能遗存显著障害，
而且依申请时检附之书证，应还有工作能力，
所以不符合6-1-3之认定；
老实讲，我认为本件评议中心是严苛了些，
毕竟这四项器官切除一定会对体力有影响，
身为长期以体力搬运工作者而言，
除转职因能力及疾病有现实上困难外，
纵为轻体力工作，申请人是否能持续做满8小时的能力，
但申请人对此部分并未主张，
所以也就带着遗憾了。
113评22之申请人因卵巢瘤切除、化疗、镖靶治疗后，
并发腹腔内移转、肠阻塞、腹水右肾水肿，
需长期静脉营养注射、脾胃管引流，
需专人照护。
本件看起来6-1-3是最基本认定，甚至6-1-1也是有可能认定的等级，
评议中心咨询专业医疗顾问认为，
申请人生前体况应符合6-1-2，
但卵巢癌末期及手术、化疗、标靶多次，
失能体况只是死亡结果的前过程。
（按：失能体况只是死亡结果前过程，是指预期的结果是死亡，死亡前的过程会经历失能
，生活不能自理需专人照护情况。这状况其实依目前医疗技术而言，尤其是安宁缓和的病
人，可能前一天晚上还能自己吃饭、站立，与家人寒暄玩笑宛若常人，然可能一觉或一个
上午或下午，突然就衰退为无法自理情况，没几个小时就因衰竭而死亡，所以死亡前的短
暂失能，是死亡结果的前过程。然而残扶险的胸腹部脏器失能认定，是以器官失去作用（
发生障害）为前提条件（A），也就是器官失去功能而言，像肝胆肠胃胰肾...等等癌症、
疾病倘若未手术，能否达到条款所谓的遗存障害但又不会死亡，实在殊难想像，我个人的
想法是，在发生6-1结果前，绝大多数会先经6-2，嗣一段时间后再发生脏器遗存障害结果
，理赔会先经过6-2等级，然后6-1在差额给付，没有6-2，直接6-1，然后又不会发生死亡
结果，如果有，这应该是特例中的特例）。
https://i.imgur.com/GvTtN3Y.jpeg
基上所陈，没有6-2，直接6-1，有没有前例，有！
113评186，申请人因胆管癌以6-1-3申请保险给付，
111年1月12开立诊断书，112年1月2日自杀身故，
生前保险公司已给付6-1-4，继承人主张6-1-3差额给付。
相对人主张，被保人死亡前（自杀）18天仍在医院化疗及药物治疗，
属积极治疗中症状尚未固定，难认治疗后仍维持失能要件。
（按：简单讲保险公司认为治疗后仍有恢复功能之可能，但人就走了，纵保险公司之推论
有发生可能，但确实就无法在本件个案证实）
评议中心认为：
https://i.imgur.com/F208ZP1.jpeg
评议中心见解为111年1月12日门诊主治医师的诊断证明就判断为6-1-2，
终身无法工作且生活需由他人扶助，
同年4月份病理报告发生移转为第4期，
同时开立的诊断证明与一月份雷同，
但第2级与第3级差异甚小判断不易，
所以至少要用6-1-3来认定。
本件之所以特殊，
首先建立在被保险人特殊死亡结果，
如svcc在原文推文：
“注6.3 胸腹部脏器障害之等级审定：胸腹部脏器机能遗存障害，须将症状综合衡量，‘
永久影响其日常生活活动之状况及需他人扶助之情形’，‘比照’‘神经障害等级审定基
本原则’综合审定其等级。
那神经障害之审定原则为何？
在注1 中：审定“神经障害等级”必须有精神科、神经科、神经外科或复健科专科医师诊
断证明及相关检验报告（如简式智能评估表(MMSE)、失能评估表(modified Rankin Scale
, mRS)、临床失智评估量表(CDR)、神经电生理检查报告、神经系统影像检查报告及相符
之诊断检查报告等）资料为依据，必要时保险人得另行指定专科医师会同认定。注6.3约
定“比照”神经障害等级审定基本原则，那注1要求的须有精神、神经、神外或复健科的
诊断证明及检验报告，在注6.3情形难道不用这些科别医生诊断及检验报告，就可由癌症
门诊主治医师开的诊断证明作为理赔依据？
还有比照的范围，注1.1为维持生命必要之日常生活活动”系指食物摄取、大小便始末、
穿脱衣服、起居、步行、入浴，在113评186中，被保人符合这六项中的那三项？抑或认为
不用依长照险6取3标准，在残扶中只要6择1即可谓需专人照护或日常生活需人扶助，甚至
六项全无仍可认生活尚可自理？
在113评186中看不出来为什么只要门诊主治的证明即可，不用比照条款中约定1-1审定原
则？也就是说，在本件中评议中心在脏器失能认定上，不是操作约定的比照精神障害审定
原则，毋宁是基于金保法第20条的公平合理原则衡平调整。但公平合理固然为评议中心衡
平双方权益的方法不受契约条款拘束（公平合理原则有兴趣可以以英美法的衡平法院为关
键字查询）；有疑问的是，本件的公平合理操作算特例偶尔为之，还是指标前驱案件，目
前来看，113评186之后案件现在并未跟着以公平合理原则作为审酌的操作，这就会出现评
议决定是否有“先例拘束”原则的适用？
讲太远了，回到本文，未开刀只有脏器永久功能（遗存障害），目前可能是末期肾病变可
能性较高，但单纯末期肾病变是否可达成“终身无法工作”且生活尚可自理而为6-1-3判
断，其实不容易。
这是我中餐时以“胸腹部脏器遗存显著障害”为关键字，
以搜寻结果第1页作为佐证而做出的看法，
各位可以查看看其他的评议结果，
说不定我看到的评议结果反而是特例也说不定，
哈哈哈。
ps.本以为一个半小时可以处理完，结果这下午都在搞这个，
下次还是少逛保险板，以免又激起我的斗志。
※ 引述《skyks (skyks)》之铭言：
: 106年买的元大人寿新祝扶年年残废照护终身
: 因为这个险种买了有一段时间, 跟业务员也失联了,
: 所以上来先问问是否有版友了解以下几个疑问?
: 1. 家人目前被诊断出胆囊癌,4期,已转移,无法手术,请问这样是否符合1-6级残?
: 2. 残废生活扶助保险金是只可领15年还是可以领到(110岁-目前年龄)?
: 先谢谢各位版友了!