※ 引述《wayn2008 (松鼠)》之铭言：
: 评议 https://ods.foi.org.tw/download.aspx?article=1110001042
: 状况：被保险人110年8月4日急诊就诊，急救无效，死亡原因“疑急性心肌梗塞”
: 商品：重大疾病及特定伤病，保额100万。
: 条款约定之心肌梗塞定义如下：
: 系指因冠状动脉阻塞而导致部份心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三条件
: 1.典型之胸痛症状。
: 2.最近心电图的异常变化，显示有心肌梗塞者。
: 3.心肌酶之异常增高。
: ※判断理由
: 1.评议中心专业医疗顾问：
: 被保险人是突然间猝死，依据临床经验，死因极可能是急性心肌梗塞。
: 又因死亡证明书载名“疑急性心肌梗塞”
: 保险公司应从宽认定被保险人身故前猝死之原因符合附表中之重大疾病-心肌梗塞
: 2.惟查缺少林君之心肌酶资料，无法判断其心肌酶是否异常增高，亦无最近心电图的异
: 常变化显示有心肌梗塞，依契约文义，尚不符合系争附表所称之“心肌梗塞”
: 从而尚难依此遽课予相对人依约给付之责。
: 然衡诸本件案情，
: 林君系因病情危急，不及作成心肌酶及心电图之检验资料即已身故，致无法认定是否符
合
: 系争附表所称之“心肌梗塞”。
: 本中心衡情认为若据此不可归责于申请人之事由致无法证明是否符合系争附表所称之“
心
: 肌梗塞”而无法受领保险金，应属过苛。
: 经参酌专业医疗顾问之意见，
: 及金融消费者保护法第20条第1项揭示之公平合理原则，认相对人应给付相当于
: 保险金额○成之保险金予申请人，使证明风险平均分配，方为妥适。
: 而目前重度重大疾病-心肌梗塞定义为
: 系指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断除了发病 90 天(含)后，
: 经心脏影像检查证实左心室功能射出分率低于 50%(含)者之外
: 且同时具备下列至少二个条件：
: 1.典型之胸痛症状。
: 2.最近心电图的异常变化,显示有心肌梗塞者。
: 3.心肌酶 CK-MB 有异常增高,或肌钙蛋白 T>1.0ng/ml,或肌钙蛋白 I>0.5ng/ml。
这篇评议的重点，
无关重大疾病险心肌梗塞的定义，
而是在金保法第20条第１项公平合理原则的操作；
所谓公平合理原则，
是源自英美法中的衡平法，
不同普通法受判决先例拘束，
可因为个案作弹性的调整，
突破契约文义甚至法律规定，
以兹衡平双方当事人的权益。
回头来看本篇评议书。
案件事实：
申请人以自己为要被保人，与保险公司缔结重大疾病保险契约，
契约生效后某日，被保人被紧急送往医院急诊，并于急诊当日身故。
急诊医院开立诊断书并载明：“到院前无呼吸心跳”；
后由其他诊所开立死亡证明，内容为：
“直接引起死亡之疾病：甲、‘疑’急性心肌梗塞…”。
申请人主张：
被保人身体健康，无过往病史，
除死亡证明所载之急性心肌梗塞，
无其他可以造成被保人到院前死亡之原因，
故主张被保险人应依约定保额给付保险金。
保险公司抗辩：
依契约条款约定，所谓心肌梗塞，指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，
经医师诊断需同时具备下列三要件：
1、典型胸痛症状。
2、最近心电图异常变化，显示有心肌梗塞。
3、心肌酶异常增高。
申请人申请保险给付所检附之申请文件，
仅记载疑似急性心肌梗塞，
但无从证明契约约定之三要件，
因此拒绝给付心肌梗塞之重大疾病保险金。
对于上述双方主张与抗辩，
评议中心整理后争点为：
“被保险人身故前的体况，是否符合契约约定的重大伤病状态？”
接下来我们继续看评议中心的见解。
判断理由：
一、医疗顾问认为，被保人到院前死亡，依急诊医院病历记载，
被保人是前戏时猝死，基于临床经验，死因“极可能”是急性心肌梗塞。
二、参考上述医疗顾问咨询意见，及死亡证明确实载有疑急性心肌梗塞，
被保险人的死因应可判断为心肌梗塞。
三、但是，缺少心肌酶检查报告，无法判断心肌酶是否异常升高，
也无从证明心电图有异常变化显示有心肌梗塞。不合契约约定的心肌梗塞
三要件，无法课予保险公司给付之责。
编按：其实对保险稍有涉猎者，至此应可理解本件问题不在于理赔条件，
实则是因为申请人无法提出被保险人符合约定之三要件证明，
毕竟都已经到院前死亡，在救护车上甚至到医院接手，
都是在处理急救，实在不可能边心肺复苏还能做心电图，
甚至赶快抽管血做生化检查。接下来是本件评议的重点：
四、衡诸本件情形，被保人病情危急，不及做成心电图及生化检查即已病故，
此种不可归责申请人之事由，导致无从认定是否符合约定之心肌梗塞，
而无法受领保险金，实在对申请人过于严苛。
五、所以，参考医疗顾问意见，及金保法第20条１项揭示的公平合理原则，
评议中心认为，“基于风险分配”，
保险公司应给付“若干成数”之保险金额予申请人，
超过上述的若干成数部分，则为无理由。
评析：
评议中心为何以风险分配理由，
决定保险公司应给付若干成数的保险金额，
却不是全部的约定保额？
理由在于保险契约讲求对价平衡，
也就是保险公司所收取的保费与承担的危险应该均衡；
然而本件被保人到院前即已死亡，
加上本身并无心血管病史，
申请人实在无法提出契约约定的心肌梗塞证明文件，
而依据临床经验，马上风猝死很大可能是因为急性心肌梗塞，
因此无论全有或全无的理赔决定，
都可能破坏对价平衡，致单方得利。
所以评议中心援引公平合理原则，
斟酌全部事证与双方当事人陈述，
做出最适决定，
实则本件评议已经逸脱条款文义。
更无关商品好坏，
基于契约自由，
心肌梗塞是要约定三要件、二要件，
甚至比临床医学更轻的要件，
都是保险公司的营业自由，
不识做成评议基础的公平合理原则，
反而曲解为理赔条件严苛与否，
甚至率以论断是否足以购买，
实则好笑。