这篇判决(同一事件)也蛮有意思的,供有兴趣者自行参阅
高雄简易庭 105 年雄保险简字第 5 号民事判决
台湾高雄地方法院 107 年保险简上字第 1 号民事判决
大意是102年~105年间保户住院治疗,请求给付271,500 元,保险公司拒赔
原因是保险公司主张"非必要住院",且评议也认为非必要,所以第一次原告被驳回
后续再上诉,至109年2月24日裁判
也就是7年后保户心中跟口袋才有底(这个保户还有身障状况)
其中109年地方法院的见解可以参考
1)编号4/5/7/8所示住院,因为医师都提出相对应必要住院的理由,所以应理赔。
2)编号1/2/3/6/9所示住院,却是被医师回复为"适宜入住医院"而非必要住院
或是合于住院条件,但参照护理纪录都是检查,即不符必须入住医院的要件。
节录一段
...按病患入住医院住院治疗,
非必然均属于依病患之病情“必须”收治住院治疗之情况,
亦有“适宜”住院之情况,
亦即,上诉人以既经医师收治“住院”据以推论诊断当时系属“必须”住院云云,
乃属倒果为因,自无可为采。
=个人的看法=
1. 必要住院的见解在法院目前仍没有一致性,举证还是根本的依据,
特别是积极治疗这点。
2. 仍有采用"应认以具有相同专业于相同情形通常会诊断具有住院之必要性"的观点
不论这是多数或少数见解,仍要辅以举证内容来判断
比如 台湾高等法院 104 年保险上易字第 15 号民事判决
3. 多数经手过类似理赔的业务大多会回说"不一定"
原因就如109年的判决一样,重点在【保户没办法决定医师在病历上写什么】
部份医师人很好心,所以愿意收住院一天让患者拿药,
但累计理赔金额一多时,保险公司多半会有警示,
后续就主张非必住院或是要签解结书未来不赔,这些不论哪一家保险公司都会发生
评议或判决很多,就不单说是哪一家
也就是即便现在理赔政策宽松,未来不一定好过。
保户理应要争取自身的权利,那么同时也要负举证责任,
并不是单指出医师同意就可以,
因为医师的同意到底是哪一种?住院期间做什么治疗?
并非保险不保险,而是契约条款仍未尽完善,也有不同解读的面向
保户可以做的,仍要倾向选定义明确的商品,比如一次给付
以及自有存款跟资产来弥补保险不见得必赔的内容,甚至是做为耗时间周旋的后备。