[心得] 达文西手术理赔后续

楼主: wusp88 (patty)   2018-12-05 20:18:02
首先要谢谢这位素不相识的贵人,love26383968 版友,完全无偿的帮忙和指导申诉和理
赔流程,非常感谢
曾经在今年八月在版上发文询问,有关于达文西手术在远雄实支RJ1的理赔问题
简言之,收据名目是材料费26万,远雄认为达文西手术相关都算是手术费相关费用,所以
认列在“手术费”,仅给付20万
但我方主张,即使是手术费,也是在住院医疗杂费的范畴里,杂费条款并没有把手术费除
外,所以手术费赔不够的杂费要补赔
由于双方认定不同,所以就往金融评议中心仲裁,评议中心安排了双方和解,但远雄仅愿
意提供要求金额的两成和解,但我希望的金额是八成,所以初步和解失败,远雄代表人需
要回去公司签呈,才能决定是否照我的金额和解
11/13在评议中心和解后一直等到昨天12/4,评议中心打来说远雄不愿意和解所以评议继
续进行,结果就在今天12/5翻盘了,又接到评议中心电话说远雄愿意照我的金额和解,于
是今天透过评议中心在电话录音下,完成和解
尽管过程一波三折,理赔还是下来了,非常感谢贵人相助才能争取到理赔,终于理解到,
业务的专业真的很重要,不但要懂条款,还要懂如何写信去阐述论点给保险公司和评议中
心,要不是有这位版友相助,我可能早已放弃,今日已将理赔金额一部分捐给家扶和伊甸
最后,当初发文时也有人留言认为保险公司都已经理赔还想要怎么样,首先,不管金额多
少,理赔应该多少就该据理力争不是吗,另外,我的病并不是小感冒,看个医生吃个药就
痊愈了,我必须终身都去追踪和吃药以免再度复发,所以应有的理赔我都会去争取
最后最后,虽然这次理赔和远雄公司卢了很久,但不可否认,远雄有很多很棒的险种,尤
其是惠我良多的RG1、XCD、RJ1,所以我的小孩依然还是远雄的保户,分享这篇主要是让
大家不要放弃争取应有的理赔,谢谢一切曾经帮忙的人
作者: arthurking00 (BOY)   2018-12-05 20:48:00
作者: bluemax0413 (我真的只是路过)   2018-12-05 20:57:00
推!
作者: OLDbaojing (baojing)   2018-12-05 21:08:00
您不是第一个被这样认列了
作者: dazun100511 (金城武)   2018-12-05 21:11:00
作者: happysales (王道)   2018-12-05 21:43:00
远雄自己搞一大圈?照收据开的杂费赔不就好了
作者: BaLaBruce (锭嵂保险经纪人)   2018-12-05 21:52:00
应该是用住院杂费没有采用负面列举将手术费用排除
作者: nh75 (ant)   2018-12-05 21:56:00
手术赔不够的杂费补赔,老实说我觉得不合理其他保险公司也都没负面列举,那是不是手术不够的都要用杂费补那这些杂费与手术分列的商品就没有意义了以后跟CV商品一样,都合并计算就好...业务热心值得推
作者: awei181 (awei)   2018-12-05 22:17:00
保德信的实支就有列举排除,不是都没喔。最重要的理赔条款,制定时不够谨慎,没排除而被保户抓住漏洞,这能怪保户?保户也只是依条款规定申请理赔!只能怪自己当初条款制定时不够严谨
作者: beriaura (beriaura)   2018-12-05 22:25:00
这种我个人会认为是条款不严谨留下的漏洞不少公司都以示范条款来设定,刚好示范条款这样写已常推荐的全球,这问题一样会发生照此讲法,全球应该是躺枪最严重的了病房费/手术费赔不够的,杂费都要去COVER
作者: shinlynn224 (咕咕咕)   2018-12-05 22:27:00
真的,好的业务员会很认真的替保户着想,不过,也很感叹,网络常常有人就是教人线上投保,说真的,当遇上时,线上投保的,你只能自己来,不会有人帮你。而且,当你又是身体不适的状态下,还要劳心劳力的去申请理赔,蜡烛两头烧啊~
作者: beriaura (beriaura)   2018-12-05 22:29:00
不过,这状况若可成立,那远雄的手术定义也不算是缺陷
作者: shinlynn224 (咕咕咕)   2018-12-05 22:30:00
To b大,可是线上好多人好爱推荐全球啊,觉得全球很阳春啊,总觉得很业配,罐头也很业配感
作者: beriaura (beriaura)   2018-12-05 22:32:00
不会啊,这样全球不就变得更加强大?全球本身就不错了,若这篇状况又可成立,那真得很猛除了杂费额度较低以外,在范围上很难有缺陷了吧
作者: jmh0103   2018-12-05 22:45:00
手术费和手术相关费用之间的差别在哪?还是就一样?
作者: OLDbaojing (baojing)   2018-12-05 22:48:00
结论是所以从此 RJ1 计划二开达文西都是30万上限了不再是 20万上限了是这样吗?
作者: petitebabe (petite)   2018-12-05 23:00:00
感谢分享
作者: BaLaBruce (锭嵂保险经纪人)   2018-12-05 23:41:00
其实我最想看到的是病房差额不够,用杂费额度来补XD富邦HS是有明文规定可以
作者: beriaura (beriaura)   2018-12-05 23:48:00
了解,所以是费用名目为材料费,而非手术费但远雄以手术相关费的名义去处理?但不管怎样,这例子确实可解决远雄手术定义问题反而让他变得更强大但我上面的意思是,若因杂费无排除材料费导致远雄杂费要去理赔手术费额度不够的余额那全球的写法也会变成,杂费无排除手术费/病房费也要去理赔两者的余额啦
作者: JBLs (我是谁我是谁我是谁)   2018-12-06 01:34:00
值得推
作者: iplug (艾魄拉格)   2018-12-06 10:36:00
感谢分享,并祝早日康复
作者: hank0624 (不用钱的保险最贵)   2018-12-06 11:27:00
处理的过程,是我们看不到的技巧
作者: sonas945 (sonas)   2018-12-06 14:05:00
Balabruce好像误会了什么,hs那个写法基本上是没办法把升等病房费的差额合并杂费的,只有护理费和诊察费可以
作者: BaLaBruce (锭嵂保险经纪人)   2018-12-06 14:38:00
啊,对-.-...我误会了,感谢提醒
作者: scott2009 (红土芽庄单品香)   2018-12-06 18:21:00
学习了
作者: beriaura (beriaura)   2018-12-06 18:53:00
不好意思,搞错了经了解,争议的点是该手术是否在2-2-7范围中而非材料费要用哪边理赔,因此上面我的推文是错误方向此件应是远雄认为该手术在2-2-7,但最后判定不是而赔
作者: awei181 (awei)   2018-12-06 19:30:00
若认定手术非227,那远雄应该26万全赔才对,怎能将超过的6万打8成理赔,这不摆明稽核时准备被罚钱吗
作者: sonas945 (sonas)   2018-12-06 20:48:00
全球没有缩限手术定义,所以手术费用手术费赔,材料费用杂费赔,完全合理。远雄原本的主张只是为了少赔在硬拗,达文西手术如果属于2-2-7,健保自然应该要给付点数,但收据上这部份的点数为0,收据上的手术费完全自费。
作者: aaatt2 (花花)   2018-12-08 13:26:00

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