抱歉 我又翻到一篇柯文哲的乳酪理论，跟大家分享一下。
柯文哲受老师朱树勋影响，进入外科加护病房，成为台湾重症医学教育家。他推动台湾器
官捐赠移植网络登录系统和器官劝募网络系统，接受《康健》杂志访问时说：“我还以为
将来可以因为这些，得医疗奉献奖，但没想到却因此下台。”
最近让他声名大噪的，不是因为外科专业，而是台大医院爆发误植爱滋器官疏失。柯文哲
是当时的器官移植小组召集人，他毫不修饰的发言，总是引起媒体注目。
“这么烂的制度是谁设计的？是偶！人是我招考、我训练、我管理，作业手册全部是我写
的，我负责呀！”柯文哲是目前为止，唯一被惩处的人，直言不讳、一肩承担的个性，也
让他俨然成为悲剧英雄。
柯文哲在立法院简短的报告指出，这个案子是典型的瑞士乳酪理论，每个错误就像乳酪的
洞，都恰巧没有堵上，光就穿过去了。“这个洞要挡住，不是用ＳＯＰ（标准作业流程）
，是人对工作的热情。”
到底要靠SOP，还是要靠热情，请选择。