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运安会公布普悠玛事故最终报告
#后续追踪【运安会公布普悠玛事故最终报告：车辆整备不确实、例行检修未落实、未遵原
厂SOP操作， 27项改善建议、18项为台铁责任】
台铁6432次普悠玛列车在2018年10月21日于苏澳新马站前出轨翻覆，造成18死、重伤17人
、轻伤274人的重大交通事故，促成政府将飞安会改为国家运输安全调查委员会（简称运安
会）。运安会经历近2年调查，今（19）日公布该事故最终报告，列出50项调查发现之外，
27项改善建议，其中，与台铁相关即有18项，依照规范，列名的相关单位须在90天内提交
回应报告给行政院以及运安会。
■行政院一度干预报告说明记者会
根据过去飞安会的惯例，相关事故调查报告出炉后，即会举办公开的记者会对外说明。但
此次普悠玛调查案报告完全后却传出，事前运安会遭到行政院高层关切，只能在前一天举
办家属的说明会以及上网公布，不希望召开记者会说明。据家属表示，运安会主委杨宏智
甚至在家属说明会上表示，不排除要对此辞官，但杨宏智否认此说法。
消息传出遭舆论砲轰后，行政院才同意让运安会公布后紧急召开记者会说明。不少运安会
调查官都表示，如果行政部门再如此干预独立调查，不如归去。
■关键问题1：“主风泵”、“空压机”分不清，车辆整备和司机训练不足
运安会公布的“普悠玛事故调查报告补强作业最终报告”，共列50项调查发现，发生事故
的6432次列车的ATP（列车自动防护系统）其实没有损坏，问题在于该列车进入树林调车场
期间，1、8车主风泵强制停止，但已从南港开回树林的司机员、驾驶6432次的尤姓司机员
在发车前的检查，却都没有回报主风泵故障状况，显示台铁在整备车辆时的检查并不完整
，也未明定最低设备清单，司机员也缺乏确认出车标准，错失再发车前更换正常列车编组
的机会。
6432次运行的过程中，一共发生13次储存气压的主风缸压力不足，导致普悠玛列车的动力
切断。离谱的是，运安会调查过程中发现，通联纪录及检查员都没有办法在第一时间发现
问题所在，其中，“主风泵”与“空压机”名词分不清楚，两者其实是同一个东西，但司
机员和检查员却误以为是冷气的空压机，导致过程中一直找不到问题。
■关键问题2：增加春节加班车，第四级检修竟延后
此外，运安会调查更发现，原本普悠玛108个车厢应该进行运行3年的第三级检修，台铁却
特别开会决定因应春节疏运，必须在10天内完成检修，最后只更换机油，没有更换关键的
主风泵滤心。原本事故列车应该进行满6年的第四级检修，也是因为营运调度关系而延后，
最终导致列车故障依旧上路引发事故。
根据运安会的比对，尤姓司机员在出轨前7秒正在回答调度员的问题，并唸出“那个、就是
那个空气压空气 空压机强制停止”，而“空压机强制停止”是列车控制监控系统（TCMS）
上头的警示文字，运安会主任调查官林沛达在报告中指出，验证当时司机员正盯着TCMS念
上头的文字，念完时距离出轨只剩一秒，解读数据也显示，在这一秒时列车电门从时速140
公里降至0公里，但列车已经出轨。
杨宏智表示，台铁的电车执照只有一种，考到执照后可以开区间车、普悠玛与太鲁阁号，
但是这些种类的车操作接口却完全不同，加上二线司机员支援第一线的列车，在操作不熟
悉的状态下遇到有问题的车辆时完全无法应对。
■关键问题3：台铁自编操作手册、未遵原厂SOP
运安会最终报告罗列27项改善建议，其中18项是跟台铁有关，举例来说，检查员与司机员
都隶属于同一个主管，这两者有利害冲突时，不可能会互相监督，甚至可能为了营运而一
起忽视问题，这是安全上一大漏洞。此外，原厂的中文手册中明定主风泵动力切断时，必
须先停车检查，等待调度员的指挥，但台铁完全没有遵守，而是自己编写一套检修手册，
导致检查员即使依照手册也无法涵盖所有车种所要求的维修项目。
杨宏智表示，过去飞安会处理航空案件总计有列出了1,000多项改善建议，有95%的都在飞
安会同意下改善后解除列管，当然还有无法解除列管可能跟机场征收土地或兴建设备时间
过长有关，因此运安会这次列出27项改善建议，台铁必须改善后报行政院，并转知运安会
，开会同意后才能解除，运安会不是追究责任的单位，而做出这些建议都是希望憾事别再
重复发生。
因应台铁普悠玛事故，行政院组成体检小组完成体检报告，以及事故调查报告，加上运安
会公布的补强作业最终报告，合计有超过有数百条建议，但是否有带动台铁的改变，运安
会官员私下透露，问题已经找出来，就看台铁能不能改善，以及交通部及铁道局确实监督
。
（19:00更新台铁回应）
针对国家运输安全调查委员会发布调查报告，台铁局表示尊重，之前已经收到建议事项，
并已针对报告中18项建议事项积极办理改善。
台铁表示，已积极完成行政院“台铁总体检”列管改善事项(144项改善事项中已完成113项
，包括33项优先改善事项全数完成改善)，前述改善事项交通部及铁道局已经同意其中97项
解除列管，其他项目刻正审查中。台铁表示，改善中项目将持续积极努力执行，包括加强
人员训练、改善运转环境、强化车辆、号志、轨道等维修，持续规划老旧设备更新等，进
一步提升设备可靠度，以维行车安全。
（文／严文廷）
#专题回顾
【普悠玛事故周年追踨｜国家不愿面对的真相：独家揭露台铁体检报告】http://bit.ly/
2jZKR5W
【体检篇】重现被消失的行政院报告，揭露台铁殖民化危机 http://bit.ly/2N9qKz0
【运安篇】安全黑洞循环：台铁轨道愈修愈不平、30年只建了半套ATP http://bit.ly/
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【官场篇】检方的杀手眼泪：起诉2主管仍“办不了”台铁官僚体系 http://bit.ly/
2lRFl69
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#报导者 #普悠玛 #台铁 #运安会 #交通部 #铁道局
https://www.twreporter.org/topics/taiwan-railway-examination-report
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普悠玛事故后
两年多过去了，民进党到底做了什么？
2019年交通部做的事故报告，民进党还故意不核定
2020年运安会的报告，还故意干扰记者会
民进党真的惹怒我了！