一般灾难都可分成系统性错误和非系统性错误
系统性错误在这个案子随便看都可以找出很多
1. 火车出事前有和行控中心通知火车有问题， 标准的SOP是继续开？还是行控中心不以为意？
2. 新闻有报行控有催促车长误点，是不是代表行控对车长回报的状况没有掌握？
更何况台铁误点超过十分钟以上，司机要负责，是不是导致司机加快车？这样的制度是否合理？
3. 司机关掉ATP是很严重的事，SOP应该会有关掉ATP应该是要先请示行控，司机是否有请示？ 行控是否有答应关闭ATP？
为了赶误点而关闭ATP，是否有违反关闭ATP准则？ 目前手动关闭ATP的情况常见吗？
4. 司机原本是内勤值，为何当天可以去当司机？就算副主任原来职位可能是司机，但是在人手不足的情况请内勤直接来开车是否恰当？人员调配的制度是不是本来就存在问题？
上面随便举例都可以找到很多可以避免的系统性错误，但是很有可能在因为人力或是习以为常等理由而忽略
结果现在想把错误全部归责在非系统性的错误 就是司机开快车或是司机飙车来结案
我才不信那么大的事故就仅仅只是司机飙车才发生
一定是有一连串可以预防的错误发生
而司机赶车只是压倒骆驼的最后一根稻草