切结书
立切结书人 申请从事职业运动或相关等排名赛事训练及参赛，俾利提升竞技实
力，延续运动生命，以为国争光。其有经 贵署核定以补充兵役选手身分从事职业运
动或相关等排名赛事训练及参赛，并依“教育部体育署国家体育竞技代表队服补充兵
役选手列管期间管理考核要点”等相关规定，自核定服补充兵役选手生效日起实施5年
列管，立切结书人于列管期间自行照料生活起居及负起自我管理之责任。
立切结书人于前开列管期间无条件同意接受征召代表国家参加奥林匹克运动会、亚洲
运动会、奥运资格赛、世界或亚洲最高层级正式赛事，或由全国性单项运动协（总）
会所认可之重大国际赛事及赛前培训，且于赛前至少14天赴培训地点报到参加集训。
其有拒绝国家代表队征召参加前开所列各该赛事及培训者，立切结书人同意依“国家
体育竞技代表队服补充兵役办法”规定，废止本人服补充兵役资格，并依“兵役法”
等相关规定补服常备兵原有役期。
此致
教育部体育署
立切结书人： （签名盖章） 法定代理人： （签名盖章）
出生年月日： 出生年月日：
国民身分证统一编号： 国民身分证统一编号：
户籍地址： 户籍地址：
（立切结书人未满20岁者，应并同其法定代理人签署）
中华民国○年○月○日
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出自“国家体育竞技代表队服补充兵役选手列管期间管理考核要点”附件。