感谢网友” qwe753951” 的分享连接，如果有网友想看原文，连接在此:
https://reurl.cc/oryr2j
这基本是用谷哥大神翻译的，只有改动一些字，跟加了一些注，看完之后，
对阿拉斯加航空此航班的问题，我想你会有进一步的了解，但是同样的，
这只是位未注真名的网友写的，没人对事实经过核对，分享而已，请自行
从内文判断真伪。
从后来几位网友的发文来看，可信度蛮高的，但是网络世界真真假假
谁知道，我并没有能力去核实，只是转发跟翻译一下。
原文开始
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波音公司的现任员工——我可以让你省去两年等待国家运输安全委员会报告出
来的时间，并免费将其提供给你：波音公司自己的记录中白纸黑字地说明了门
被飞掉的原因。 这也是非常非常愚蠢的，并且充分说明了企业某些部分的品质
文化。
在我们开始之前需要先介绍一些事情：
Q1) 为什么我们应该相信你？
A）你不应该，我是一些随机的一次性帐户，自己进行尽职调查。 在波音工作的
其他人可以验证我所说的话是否正确，但我只要求你根据其文件的内容质量考虑
以下内容。
Q2) 为什么要这样做？
答）因为波音公司有多种文化，虽然自从我们被麦道收购以来，高阶主管文化可
能会受到彻底的损害，但还有许多其他人，仍在推动尖端设计的优质产品。
我希望这是一个警钟，最终迫使董事会采取果断行动，并罢免那些抵制必要的文
化变革的高管，以回到一家重视安全和品质高于计划的公司。
既然如此…为什么注册为 N704AL 的 737-9 的左手（左）中出口门插头会被吹飞掉？
很简单 - 正如航空频道的许多文章和影片中所介绍的那样，有 4 个螺栓可以防止
中间出口门塞从承受飞行中实际加压负载的门挡配件上滑落，而这 4 个螺栓波音公
司交付飞机时并未安装螺栓，我们自己的记录反映了这一点。
常规型和插头型 737-9 上的中出口门均来自 Spirit，已安装在应该是最终配置的
位置，在 Renton 工厂，门团队有一项工作来验证这一“最终配置"。
安装和索具符合图纸要求。 在一个健康的生产系统中，这将是一种“皮带和吊带”
式的检查（这里的原意应该是多层复检之意，因为腰带跟吊带都是同功能，等
于多余的，但是因为事关安全，还是有多一层的检查），但 737 的生产系统远非
健康，它是一场杂乱无章、摇摇欲坠的灾难即将发生。
结果，这项本应发现最小缺陷的检查工作在过去365 个日历日内，在737 架机身中
部门安装上记录了392 个不合格结果（因此，都是高密度配置的实际门，以及像
爆飞的的插头那样的插头）。
这是一个高得惊人且非常令人震惊的数字，如果我们 737 的品质系统运作良好，
那么在最初的几次事件之后，它就会停止生产线并将问题返回给供应商。
显然，这并没有发生。 现在，在事故飞机上，这项检查工作已于
2023 年 8 月 31 日完成，并确实发现了差异，但在右侧门上，而不是实际发生
故障的左侧门上。
我可以责怪团队遗漏了某些细节，但考虑到他们已经发现并修复了大量缺陷，
不可避免地会错过一些东西——在事故飞机上，错过了一些东西。 我知道你此时
在想什么，但请吃点爆米花，因为接下来会有一个情节转折。
第二天，即2023 年9 月1 日，另一个团队（请记住，737 飞机在组装厂会已很
快的速度组装，24 小时内就完全改变了在飞机上工作的人员），发现了事故飞机左
侧中出口门上的铆钉损坏且安装不当的情况。
简单解释一下波音在生产中使用的两个记录系统。 第一个是名为 CMES 的程序，它的名
字并不重要是“无聊且不重要”(原文的作者是说名字不重要)，但重要的是 CMES 是飞机
制造记录的唯一权威储存库（787 除外，它使用不同的程序）。 如果 CMES 中的建造记
录表明某个东西是按照图纸建造、检查和盖章的，那么飞机最好是按照图纸进行。
第二个是一个名为SAT 的程序，它也代表一些无聊和不重要的东西，但重要的是SAT
不是一个权威的记录系统，它是一个公告板，影响飞机制造的各种事情都会在其中发
怖并更新解决方案。
你可以把它想像成白痴版的 Slack 之类的。 聪明的读者可能已经感到不寒而栗
，想知道有多少顾问参与其中，因为，是的，SAT 是一个“管理可视性工具”。
就像任何优秀的管理可见性工具一样，SAT 可以产生指标，大量指标，波音经理
们非常喜欢他们的指标。 因此，SAT 贴文成为大多数日常状态会议讨论的主要
话题，整个系统被认为极为重要，尽管我重申，它根本没有任何实际权威。
现在我们回到事故飞机，该飞机因左侧中间出口门上的铆钉有缺陷而被记录。
现在，按照Renton的标准做法（但据我所知，Everett在广体客机上不是这样）
，这问题会以两种形式立案，一种是在CMES，这是正确的地点，另一种是在
SAT 中“协调响应”，但实际上作为一种幕后措施，以便编写该文件的团队经
理可以向他的老板表明他已将问题推给了其他人（这点真是很典型的大公司）。
由于 737 中的 Spirit 机型存在很多问题，Spirit 在Renton 现场有驻场
团队，针对其劣质质量进行保修工作，而这架 的SAT案子很快就作为保修项目
被分流到他们的队列中。
SAT 讯息中出现了许多争吵，Spirit 花了一些时间才开始工作。 一旦他们完
成，他们将其发送回波音品质检查部门进行最终验收，但随后恶意愚蠢的事情
发生了！
波音 QA 在 CMES（再次是正确的地点）写下了另一条记录（附有图片），
指出 Spirit 并未对实际不合格的铆钉进行改进，他们“只是在缺陷上进行
了涂漆”。 用波音生产的话来说，这是“流程失败”。 对于航空公司的
A&P 机械师来说，这被称为“联邦犯罪”。
在提供了他们渎职的证据后，Spirit 重新打开了包裹，并承认他们不仅
没有正确地修复铆钉，而且有一个损坏的压力密封件需要更换（谁损坏了
它，什么时候损坏的，我不清楚） 。 至少根据疯狂的 SAT 帖子，这个
密封件的大问题是该部件不在手头，需要订购，这将影响进度，
并且（从这里的字里行间阅读）管理层不高兴。 1/2
然而，对于事故调查而言，更重要的是，压力密封件毫不奇怪地夹在门插头
和机身之间，如果不打开门插头进入，就无法更换它。 所有这些对话都记录
在 SAT 中越来越激进的帖子中，但最终我们到达了该死的条目，
其中写着“与门团队协调以确定门是否必须完全拆除，或者只是打开” 。
如果它被移除，那么就必须写一份移除声明。
注意：移除是 CMES 中的一种记录，需要 QA 正式签字，表示飞机已恢复
到图面要求。如果您密切注意这种情况，您也许能够发现关键错误：无论门
是简单打开还是完全拆除，防止门从门挡滑落的 4 个固定螺栓都必须拧紧。
拉出来了。 在任何一种情况下都应该编写移除操作，以便QA 验证安装，
但事实证明，有人（对于调查人员来说这将是一个有趣的问题）决定只
需要打开门，并且CMES 中不会产生正式的移除操作（原因尚不清楚，且
是重大流程失败）。
因此，在飞机的官方制造记录中，不打开机门（从而拆下固定螺栓）就无法接近
的压力密封被记录为已更换，但机门从未正式打开，因此不需要 QA 检查。
整个序列都记录在SAT 中，并且CMES 中的不合格记录解决了损坏的铆钉和压力
密封的问题，但在任何时候都不会重新启动验证工作，也不会创建任何移除固定
螺栓的记录，尽管这在物理上是不可能的。
最终，Spirit 完成了令波音 QA 满意的工作，CMES 中的两条与铆钉相关的记录
已盖章完成，SAT 于 2023 年 9 月 19 日结束。没有对固定螺栓进行任何记录
或评论。我告诉过你这很愚蠢。
那么，螺栓在哪里？ 可能被遗忘且未贴标签（因为没有正式的记录编号来标记
它们）在正在进行的工作台上，除非有人已经将它们扔进废品箱进行整理。
关于导致这种情况发生的文化还有很多话要说，但是发生的事情的基本细节，
NTSB 报告将在几年后用更优雅的术语来说明。
CMES – 通用制造执行系统
SAT－情境行动追踪器
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全文结